本报记者 刘永胜 通讯员 炊迎晖

他叫柳祥，今年25岁，是宜阳县韩城镇卫生院的一名外科医师。受卫生院委派，兼任朱家沟村村医、卫生院家庭医生签约服务团队核心医师，统筹承担医院外科诊疗、村内临床诊疗、公共卫生服务、家庭医生签约全流程服务，最大化发挥基层卫生资源效用，筑牢朱家沟村群众健康防线。

朱家沟村是韩城镇偏远村落，常住人口617人，其中60岁以上老年人126人、高血压糖尿病等慢病患者68人，青壮年多外出务工，重点人群健康管理需求迫切。以往村内卫生所仅能开展基础诊疗，公卫服务、家庭医生签约多由卫生院工作人员下乡完成，存在服务响应慢、健康管理不连续、医防“两张皮”等问题。同时，基层卫生人才短缺、专业医师难以有效下沉，成为制约村屯医防融合的关键瓶颈。

针对此现状，韩城镇卫生院结合年轻医师专业性强、积极性高的特点，打破岗位壁垒，推行一人多岗机制，让外科医师下沉村屯，实现“一人在岗、多责并举”，推动医防融合在村屯落地生根。

优化家医签约服务，实现医防精准化。柳祥以“精准签约、个性服务、全程履约”为核心，开展全村全覆盖签约，摒弃以往“批量签约、粗放履约”模式，逐户上门摸排健康状况，建立标准化电子健康档案568份。根据村民年龄、健康状况及疾病类型，将签约人群划分为老年慢病组、孕产妇组、儿童组、普通健康人群组，定制差异化服务包。同时，将外科诊疗、常见病诊治与健康体检、疫苗接种、慢病随访等公卫服务深度整合，实现“一次签约、全维服务”。建立村家庭医生签约服务微信群，延伸服务至线上，2025年以来累计线上解答咨询300余次，线下履约覆盖率100%，切实提升居民服务体验。

抓实慢病管理，落实多病同防共管。聚焦高血压、糖尿病等重点慢病，构建“筛查-干预-诊疗-随访-转诊”全流程医防融合体系。柳祥利用村卫生所坐诊契机，开展慢病免费筛查，2025年以来累计筛查420余人次，新发现高血压12人、糖尿病5人，均及时纳入规范管理。对68名确诊慢病患者，严格按规范开展个性化治疗，结合外科优势，重点关注慢病引发的周围血管病变、皮肤感染等外科并发症，实现“多病同诊、综合施治”。落实每月随访制度，上门测血压、调用药，开展健康指导，累计随访537人次；建立双向转诊绿色通道，形成“基层首诊、双向转诊、上下联动”的慢病管理闭环。

统筹医防服务，实现一人多岗高效运转。卫生院明确柳祥三重岗位职责，合理分配时间，实现医疗与公卫两不误。在卫生院，他承担外科诊疗、手术配合、急诊处置等工作，累计参与诊疗200余例、急诊40余次；在村卫生所，接诊村民500余人次，同步完成全村公卫服务。将临床诊疗与公卫服务有机融合，看病时同步开展健康宣教，引导“预防为主、防治结合”理念；开展公卫服务时，及时发现潜在健康问题并提供医疗建议，实现“治已病”与“防未病”统一。建立工作台账，详细记录服务情况，确保工作有迹可循、精准高效。

强化上下联动保障，夯实医防融合工作基础。卫生院为柳祥开展工作提供全方位支撑，将技术、设备、药品下沉至村卫生所，配备血压计、血糖仪等基础设备及常用药品，保障基础诊疗和公卫服务有序开展。定期组织业务培训，提升其公卫服务、慢病管理和签约履约能力，打造“一专多能”基层人才。建立卫生院与村卫生所常态化沟通机制，柳祥作为桥梁，及时反馈村内诊疗及健康管理情况，卫生院据此优化资源配置，形成“统筹指导、具体落实、一线执行”的医防融合格局。

统计显示，朱家沟村居民健康档案建档率、家庭医生签约率均达100%，重点人群签约全覆盖。慢病规范管理率从75%提升至96%，血压血糖控制达标率从60%提升至88%，并发症发生率同比下降40%；孕产妇、儿童系统管理率保持100%，疫苗接种及时率99%，村民健康素养提升30%，健康理念深入人心。