在很多人的印象里，进了重症监护室（ICU），患者身上插满管子、靠机器维持生命，吃饭似乎是件可以“缓一缓”的小事。家人守在门外，最常问的一句话往往是：“他饿不饿？能不能吃点东西？”

事实上，现代重症医学早已证实：营养支持不是可有可无的辅助，而是与呼吸、循环同等重要的核心治疗。一场看不见的“营养保卫战”，正在ICU里悄然进行。

一、为什么重症患者必须“吃”营养？

普通人饿上几天，身体还能扛得住。但重症患者（严重感染、创伤、大手术、呼吸衰竭等）的身体处于一种特殊的“应激状态”—代谢率飙升，蛋白质大量分解，肌肉每天都在流失。有研究显示，危重患者的营养不良发生率高达38%～78%，肌肉每日流失率可达1%～2%。

更关键的是，肠道是人体最大的免疫器官。如果长时间不进食，肠道黏膜会萎缩，肠道的屏障功能受损，原本待在肠道里的细菌就可能“跑”到血液里，引发全身感染甚至多器官衰竭。这就是为什么医生总说：“只要肠道还有功能，就一定要尽早喂”。

多项研究证实，重症患者24小时内启动营养支持，死亡率可降低20%～35%。营养，真的能救命。

二、第一步：谁最需要营养支持？——营养风险评估

不是所有ICU患者都需要同等强度的营养干预。医生在启动营养支持前，会先做一件事：营养风险评估。

目前临床上常用的工具包括NUTRIC评分和mNUTRIC评分（改良版）。这个评分系统综合考虑患者的年龄、疾病严重程度（APACHE II评分）、合并症数量等因素，将患者分为高营养风险和低营养风险两组。评分越高，意味着营养不足带来的风险越大，越需要积极干预。

《中国成人ICU患者营养评估与监测临床实践指南》对此有明确规定，要求对所有入ICU的患者进行系统的营养风险筛查。

三、怎么喂？——肠内营养优先，肠外营养备用

确定了需要营养支持之后，下一个问题是：营养从哪条路进去？答案是两条路：肠内营养和肠外营养。

肠内营养，顾名思义，就是通过消化道给营养——可以是患者自己经口吃，更多时候是通过鼻胃管、鼻肠管等喂养管直接将特制的营养液输送到胃肠道。这是首选的营养方式，原因很简单：顺应生理、保护肠道。只要肠道还有功能，就应该优先选择肠内营养。

肠外营养，则是通过静脉直接将营养液输注到血液中，绕开消化道。当患者存在肠梗阻、肠坏死、严重休克导致肠道无法耐受等情况时，肠外营养就成了必需的“替补方案”。

值得注意的是，近年来的指南更新对肠内和肠外营养的态度更加灵活。2025年重症医学会发布的指南明确指出：入ICU 48小时内尽早启动营养，肠内或肠外均可。肠内营养不再被绝对“神化”，肠外营养也不再是“二等选择”—关键在于根据患者的具体情况，选择最合适的路径。

四、喂什么？——营养液的“配方”讲究

ICU患者吃的不是家常便饭，而是经过精密计算的特制营养制剂。这些制剂根据患者的病情和代谢需求，精确配比了三大营养素：

l 能量（碳水化合物和脂肪） ：提供生命活动所需的热量。

l 蛋白质：修复组织、维持免疫功能、减少肌肉流失。

l 微量元素和维生素：维持各种生理功能。

不同的疾病状态对营养的需求也不同。比如脓毒症患者、烧伤患者、肾功能不全患者，需要的营养配方都有差异。这就是为什么ICU的营养支持必须由医生和临床营养师共同制定方案，绝不能让家属自行准备食物通过喂养管注入——这可能因细菌污染或渗透压过高引发感染或腹泻。

五、喂多少？——颠覆认知的“少即是多”

这可能是最颠覆普通人认知的一点：在ICU的急性期，不是喂得越多越好。

过去很长一段时间，医学界认为重症患者消耗巨大，应该尽快“补足”能量和蛋白质。但近年来的多项大型研究彻底推翻了这个观念。研究发现，在重症的急性期（通常是入ICU后的第一周） ，身体存在明显的“合成抵抗”—即便输入再多的营养，肌肉依然在分解，多余的营养反而会加重肝脏和肾脏的负担，增加感染等并发症的风险。

因此，最新的指南普遍推荐“允许性低摄入”策略：第一周：能量供给控制在6～8 kcal/kg/天，蛋白质控制在0.2～0.9 g/kg/天。一周以后：随着炎症消退、代谢趋于平稳，再逐步增加到100%全营养，蛋白质达到1.2～2.0 g/kg/天。简单说就是：急性期“悠着点喂”，恢复期“加足马力” 。

六、怎么知道喂对了？——监测与调整

营养支持不是“一喂了事”，而是一个需要全程动态监测和调整的过程。医生会关注以下几个方面：

l 血糖：避免高血糖或低血糖。

l 电解质：特别是血磷。如果血磷低于0.65 mmol/L，提示可能存在“再喂养综合征”风险，需要立即减量。

l 肝肾功能：评估营养支持是否对器官造成负担。

l 胃肠道耐受性：是否出现腹胀、腹泻、胃潴留等。

值得一提的是，最新的指南建议取消常规的胃残余量监测，因为研究发现常规监测反而会不必要地中断营养喂养，降低营养达标率。

七、从ICU到康复：营养支持不能停

很多患者转出ICU后，营养支持反而容易被忽视。但事实上，出ICU后的康复期同样是营养的关键窗口。

重症患者在ICU期间损失了大量肌肉，出ICU后需要更高的能量和蛋白质摄入来“补回”这些损失。专家建议在这一阶段将能量摄入提高到预测需求的125%或30 kcal/kg/天，蛋白质提高到1.5～2 g/kg/天。

营养支持应该是一个从ICU延续到普通病房、再到家庭康复的连续过程。

八、给家属的几点提醒

如果你有亲人正在ICU接受治疗，以下几点值得了解：

1. 不要自行送食物进ICU。ICU的喂养是严格的医疗行为，需遵循无菌原则和精准剂量。

2. 信任医护团队的专业判断。营养支持方案由ICU医生、临床营养师、药师等多学科团队共同制定。

3.出ICU后，营养依然是康复的关键。配合医生和营养师的指导，帮助家人逐步恢复经口进食。

总结

重症患者的营养支持，早已超越了“吃饱”的层面，成为一门精准的科学。从“什么时候喂”到“怎么喂”，从“喂什么”到“喂多少”，每一个决策背后都有严谨的循证依据。

现代重症营养的理念可以用三句话概括：早启动、肠内优先、急性期适度。正如2025年指南所强调的：营养不是辅助，是治疗；不是补充，是救命。在这场与疾病的搏斗中，每一毫升营养液，都是通往康复的一砖一瓦。

（上海市第十人民医院重症医学科 曹永梅 李颖川）