在急危重症临床救治中，抗生素作为抗感染治疗的核心药物之一，更是挽救重症感染患者生命的关键武器。对于重症肺炎、脓毒症、腹腔感染、败血症等急危重症，规范、精准的抗菌治疗能够快速控制感染、遏制病情进展、降低病死率。但在临床工作中，抗生素滥用、过度治疗的现象依然普遍存在。很多患者及家属存在“发炎就要消炎、输液好得快、重病必须用高级抗生素”的固有认知，部分临床轻症、非细菌感染患者被盲目使用抗生素，广谱抗生素过度联用、无指征预防性用药、随意加大药量、疗程过长等问题屡见不鲜。长此以往，不仅会造成个体身体损伤，更会加剧全社会抗生素耐药危机，给急危重症救治埋下巨大隐患。本文从重症医学科临床视角出发，科普抗生素耐药的形成机制、过度治疗的危害，普及规范化抗菌用药原则，帮助大众与基层医护正视耐药危机，科学规避过度治疗风险。

一、抗生素的启动标准：有据可依，精准施策

在重症医学科，抗生素的使用绝非“经验性”或“预防性”的随意行为，而应严格遵循明确的启动标准。对于疑似感染的重症患者，启动抗生素治疗的前提是：临床高度怀疑细菌感染，且存在危及生命的感染状态，如脓毒症、感染性休克、重症肺炎等。在此类情况下，应在留取病原学标本（血培养、痰培养、尿培养、肺泡灌洗液等）后，尽早启动经验性抗感染治疗。但必须强调的是，对于无明确感染证据、仅有发热或炎症指标升高的患者，不应盲目使用抗生素。例如，非感染性全身炎症反应综合征、术后应激反应、药物热等情况，均需通过系统评估排除细菌感染后方可考虑用药。重症医学科应建立“先评估、后用药”的标准化流程，结合血常规、降钙素原、C反应蛋白、白细胞介素-6等炎症标志物动态监测，以及影像学和微生物学检查结果，综合判断是否启动抗生素治疗，杜绝无指征的经验性用药。

二、感染源的识别与清除：控制感染的根本前提

抗生素只是控制感染的手段之一，而感染源的彻底清除才是治疗成功的根本。在重症医学科，任何抗感染治疗的第一步都应是尽快明确感染源并采取有效措施加以控制。这包括：对腹腔脓肿、胆道梗阻、化脓性胆囊炎、肾盂积脓、深部软组织感染、导管相关性血流感染等进行引流、清创或手术干预；对机械通气患者，及时评估是否存在呼吸机相关性肺炎，必要时更换气管插管或进行支气管镜下吸痰；对中心静脉导管、导尿管、引流管等侵入性装置，定期评估其必要性，一旦怀疑导管相关感染应立即拔除或更换。只有在感染源得到有效控制的前提下，抗生素才能发挥最大效能。若感染源持续存在，即使使用最强效的抗生素也难以控制感染进程，反而会增加耐药风险。因此，重症医学科应将“寻找并清除感染源”作为抗感染治疗的首要任务，贯穿整个治疗过程。

三、抗生素耐药的形成机制与危害

所谓抗生素耐药，是指细菌在抗生素长期、过度、不规范的刺激下，发生基因变异，产生对药物的抵抗能力，使原有有效的抗菌药物药效下降甚至完全失效。细菌耐药性分为天然耐药和获得性耐药，而临床绝大多数耐药菌株的出现，均源于后天抗生素滥用与过度治疗。重症医学科作为收治急危重症患者最集中、感染最复杂、使用抗生素强度最高的科室，也是滥用风险最高的场景。相较于普通科室，ICU患者病情急、症状重、病因复杂，部分医师为追求快速见效、规避治疗风险，在未明确病原体、未完善血象及病原学检查的前提下，盲目使用高级别广谱抗生素，形成“经验性过度治疗”。这种看似稳妥的救治方式，正在加速超级细菌的诞生与传播。

四、抗生素的停药时机：动态评估，避免过度治疗

抗生素的停药时机与启动时机同样关键。在重症医学科，抗生素疗程应根据患者的临床反应、感染控制情况以及微生物学证据动态调整，而非固定不变的“7天”“10天”或“14天”。对于感染灶已充分引流、临床症状明显改善、体温恢复正常、炎症标志物持续下降的患者，应果断停用抗生素，避免不必要的延长疗程。近年来，基于降钙素原的动态监测指导抗生素停药策略已被广泛证实有效：当降钙素原水平降至0.25 ng/mL以下或较峰值下降80%以上时，可安全停用抗生素，而不影响临床预后。对于社区获得性肺炎、腹腔感染等常见重症感染，短程治疗（5-7天）已被多项研究证明与长程治疗疗效相当，且耐药风险更低。此外，对于初始经验性治疗有效的患者，应尽早根据病原学结果实施降阶梯治疗，将广谱抗生素调整为窄谱、针对性更强的药物，并在病情稳定后适时停药。重症医学科应建立抗生素使用“每日评估”制度，由临床医师、临床药师、微生物专家共同参与，逐例评估继续使用、降级或停药的合理性，从制度层面杜绝过度治疗。

五、大众认知误区与过度治疗的危害

大众普遍存在的认知误区，是加剧抗生素滥用的重要诱因。多数患者将炎症与细菌感染混为一谈，认为只要出现发烧、咽痛、咳嗽、红肿等炎症反应，就需要使用抗生素消炎。事实上，临床中绝大多数上呼吸道感染、普通感冒、病毒性咽喉炎、病毒性肺炎，均由病毒感染引发，抗生素对病毒无任何抑制和杀灭效果，盲目使用不仅无效，还会破坏人体正常菌群平衡。还有很多患者片面认为“抗生素越高级、药量越大、输液越快，治疗效果越好”，主动要求开具高级抗生素、静脉输液治疗，拒绝规范检查和口服药物治疗。这种认知偏差，让大量非细菌感染患者接受了不必要的抗菌治疗，持续推动耐药菌滋生。

对于普通患者而言，抗生素过度治疗会带来直接的身体损伤。抗生素在杀灭致病菌的同时，会无差别杀伤人体肠道、呼吸道、皮肤的正常有益菌群，导致机体菌群失衡，免疫力下降。很多患者滥用抗生素后，会出现反复腹泻、消化不良、食欲减退等肠道功能紊乱问题，长期滥用还会诱发二重感染，比如念珠菌感染、伪膜性肠炎等，让简单的轻症疾病演变为复杂难治的多重感染。同时，不合理使用抗生素还会增加肝肾代谢负担，引发药物性肝损伤、肾功能异常，部分抗生素存在耳毒性、神经毒性、血液毒性，过度使用会造成不可逆的身体损伤，严重影响患者身体健康。

而对于急危重症救治领域，抗生素耐药带来的是致命级别的救治危机。当普通轻症患者长期滥用抗生素，体内细菌耐药性不断累积，一旦后续发生严重创伤、重症感染、脓毒症、感染性休克等急危重症时，常规甚至高级别抗生素将失去治疗效果，出现“无药可用”的困境。超级细菌引发的重症感染，病情进展迅猛，抗感染治疗无效，会直接导致感染无法控制，多器官功能衰竭发生率、病死率大幅升高。临床中越来越多的重症患者，出现多重耐药菌感染、泛耐药菌感染，救治难度成倍增加，治疗周期大幅延长，医疗费用显著增高，最终错失最佳救治时机，这都是长期抗生素滥用、过度治疗积累的恶果。

六、重症医学科常见的抗生素过度治疗问题

重症医学科场景下的抗生素过度治疗，主要集中在四大常见问题：无指征用药、广谱抗生素滥用、疗程不规范、盲目升级用药。首先是无指征用药，对病毒性感冒、病毒性咳嗽、非感染性发热等无细菌感染证据的患者，常规使用抗生素；其次是广谱抗生素滥用，未根据病原学结果精准选药，盲目使用覆盖范围广、级别更高的广谱抗生素，大幅诱导耐药菌产生；第三是疗程不规范，轻症感染过度延长用药疗程，症状消退后仍持续用药，造成菌群持续破坏；最后是盲目升级用药，普通细菌感染首选高级抗生素，导致低级别抗生素彻底失效，后续无药可换。这些不规范的诊疗行为，是加剧耐药危机的核心推手。

七、医患协同，构建规范化抗菌管理体系

想要遏制抗生素耐药危机、规避过度治疗风险，需要医患双方共同树立规范化抗菌理念，落实精准抗感染治疗。从医护诊疗角度，需严格遵循抗菌药物使用原则，坚持“先评估、后用药、精准选药、按需用药”。对于所有感染患者，优先完善血常规、炎症指标、病原学检查，明确细菌感染证据后，再启动抗菌治疗，杜绝经验性盲目用药。根据患者感染部位、病情轻重、病原体类型，选择窄谱、适宜级别的抗生素，优先使用低级、针对性强的药物，避免广谱、高级抗生素滥用。严格把控用药疗程，轻症感染短程治疗，重症感染根据病情动态调整，症状好转、指标恢复后及时停药，避免过度治疗。

同时，重症患者需坚持“降阶梯治疗”规范，重症感染初期可适度广谱覆盖，待病原学结果回报、病情稳定后，及时降级、窄谱精准治疗，杜绝全程高级别用药，在保障救治效果的同时，最大限度减少耐药风险。此外，严格管控预防性抗生素使用，对于无明确感染风险的创伤、轻症患者，杜绝预防性输注抗生素，从源头减少滥用行为。

从患者及大众角度，需要彻底走出抗菌用药误区，主动规避过度治疗。首先明确抗生素只杀细菌、不杀病毒，普通感冒、流感、病毒性炎症无需使用抗生素；其次摒弃“输液好得快、新药效果好”的错误观念，遵循“能口服不输液、能低级不高级、能窄谱不广谱”的用药原则；杜绝自行购买、随意服用、随意停药、加量服药的行为，严格遵从医嘱规范用药。康复期注重调理自身免疫力，依靠自身免疫机能抵御轻症感染，减少药物依赖。

抗生素是人类对抗细菌感染的宝贵医疗资源，也是急危重症救治的最后一道防线。抗生素耐药危机并非遥远的公共卫生问题，而是正在发生、持续加重的临床现实。每一次无指征用药、每一次过度治疗、每一次盲目升级药物，都是在透支未来的医疗资源。一旦耐药菌全面泛滥，未来重症感染将面临无药可医的绝境，严重威胁全民生命健康。

总而言之，正视抗生素耐药危机、规避过度治疗风险，是每一位医护人员和普通民众的责任。重症医学科需坚守精准抗感染诊疗原则，摒弃过度治疗思维，实现科学、合理、规范的抗菌用药；大众需摒弃错误用药认知，拒绝盲目滥用抗生素。唯有医患共同敬畏抗菌药物、规范用药行为，才能延缓细菌耐药进程，守住急危重症抗感染救治底线，守护全民医疗安全与公共卫生安全。

（上海市浦东新区浦南医院重症医学科 朱哲）