作为造血干细胞移植领域的专科医生，我在临床中常遇到患者和家属这样的疑问：“体温退了又升，是不是移植物抗宿主病（排异）？要不要加强抗排异治疗？”事实上，移植后反复发热最常见、也最易被误判的原因之一，是巨细胞病毒（CMV）感染与再激活。本文面向患者和家属说明其机制、识别要点，并介绍瑞金医院在 CMV 防控中“抗病毒治疗联合促进免疫重建”的全程管理策略，尤其是 CMV 特异性 T 细胞的重建。

在瑞金医院血液科移植团队，每年完成大量造血干细胞移植。我们认识到，移植成功只是治疗的第一步；术后免疫重建期的平稳过渡、对 CMV 等机会性感染的防控，才是决定长期生存的关键。在 CMV 防控上，我们强调“抗病毒治疗”与“免疫重建”并重，而非单纯依赖药物抑制病毒。以下分层次说明。

一、为什么移植后 CMV 容易再激活？

CMV 在人群中感染率很高，我国成人血清阳性率超过 90%。健康状态下，机体依靠特异性的 T 细胞免疫将病毒长期维持在潜伏状态，无明显症状。

移植打破了这一平衡：预处理（大剂量化疗/放疗）清除受者原有骨髓与免疫体系，回输的供者造血干细胞需重新建立免疫功能；而术后为预防移植物抗宿主病（GVHD）所使用的免疫抑制进一步抑制 T 细胞。潜伏的 CMV 因此失去免疫控制而再激活、复制，引起反复发热乃至全身感染。这一时期称为“免疫空白期”，是病毒再激活风险最高的窗口。

二、CMV 所致发热有何特点？

与细菌、真菌感染相比，CMV 再激活的临床表现往往“非特异、反复、隐匿”。

细菌感染多伴有明确病灶（如咽痛、咳嗽咳痰、尿路刺激征、局部红肿热痛），抗感染治疗反应迅速。而 CMV 再激活多为反复低热或中度发热，可表现为午后或夜间体温升高、晨间回落，常无寒战及定位体征，患者仅感乏力、食欲下降、精神萎靡，极易被误认为“术后体虚”“普通感冒”或“排异”，从而延误诊治。

三、反复发热≠排异：三类发热的初步鉴别

移植后发热病因不同，风险与处理迥异，初步鉴别有助于少走弯路：

· 生理性发热：多出现于干细胞回输后早期，短暂、可自退、不反复；

· 细菌/真菌感染：有明确感染灶，针对性抗感染治疗见效快；

· CMV 再激活相关发热：核心特征是反复、迁延、缺乏明确病灶，常规抗菌/抗真菌治疗无效，退热后短期内复发。这是提示病毒再激活的关键信号。

四、若未及时干预：从“病毒再激活”到“CMV 病”

反复发热尚属早期预警；若持续忽视，病毒大量复制可由“再激活”进展为“CMV 病”，累及多个器官：

· 肺：CMV 肺炎，表现为干咳、胸闷、气促、氧合下降，重者可致呼吸衰竭；

· 肝：转氨酶升高、胆汁淤积、肝功能异常；

· 消化道：腹痛、腹泻、黏膜溃疡、便血，常与肠道 GVHD 混淆；

· 造血系统：抑制造血，白细胞与血小板恢复延迟，影响移植植入、增加失败风险。

更需警惕的是恶性循环：病毒复制破坏免疫屏障，继发细菌、真菌等混合感染；同时病毒与炎症可加重 GVHD。两者相互叠加，是影响长期预后的重要因素。

五、两个常见认知误区

误区一：“无症状即无感染。” CMV 早期再激活可无任何不适，仅表现为血中病毒载量轻度升高（无症状性病毒血症）。这恰是干预的最佳窗口，及时抗病毒治疗可迅速控制。不少人因忽视规律监测，待出现发热或脏器受累时病毒载量已高，治疗难度明显增加。

误区二：“发热就是排异，应加用抗排异药。” 两者症状重叠，但发热时自行加强免疫抑制，会进一步削弱本已低下的抗病毒免疫，反而促进病毒复制，形成“越抑制越重”的恶性循环。原则上是：移植后反复发热，应首先排查病毒再激活，而非先归因为排异。

六、瑞金医院特色：抗病毒与促免疫重建并重

瑞金医院血液科移植团队对 CMV 的防控，不局限于“检出病毒即用药”的单一策略，而是建立“抗病毒治疗 + 免疫重建促进”的全程管理：

1. 病毒学监测联合免疫学监测

仅监测病毒载量不足以反映机体控制能力。我们在常规检测 CMV 核酸载量（血中病毒复制水平）的同时，评估 CMV 特异性 T 细胞功能，即 CMV 特异性细胞免疫（CMV-CMI /）——反映机体能否依靠自身 T 细胞控制病毒。两项指标联合，方能实现精准的分层治疗。

2. 抢先治疗（preemptive therapy）

一旦病毒载量达到预设阈值，或特异性 T 细胞功能尚未建立、病毒有抬头趋势，即启动抢先治疗，在尚未出现发热或脏器损害前控制病毒，显著优于等到肺炎、肠炎等并发症发生后再行救治。

3. 免疫抑制的个体化调整

当监测提示 CMV 特异性 T 细胞已重建并具备功能，我们更有依据地逐步减停抗病毒预防、合理下调免疫抑制强度，使机体抗病毒免疫得以恢复。治疗决策以监测数据为依据，避免过度或不足。

七、核心科普：CMV 特异性 T 细胞及其重建

1. 它是什么

主要指识别 CMV 抗原的 CD8+ 与 CD4+ T 淋巴细胞。药物仅用药期抑制复制；停药后能否长期控制，取决于这些细胞是否重建并发挥功能，是“停药不复发”的免疫学基础。

2. 为何是根治关键

抗病毒药属对症控制，停药而 T 细胞不足则病毒反复；重建的特异性 T 细胞可停药后持续控制潜伏病毒。部分病毒“反复阳转”，根源常在 T 细胞功能未复。管理目标非终身服药，而是促自身免疫重建。

3. 如何逐步重建

重建需时：

· 1～3 月：免疫最低，T 细胞近缺，最靠监测与药；

· 3～6 月：免疫抑制渐减，特异性应答始建；

· 6～12 月：多数形成稳定持久的 CMV 特异性应答（cs-CMVi 阳性），再激活风险显著降。

速度受供者 CMV 血清状态（阳性供者携抗病毒记忆，助更快建保护，亦为选供者、定方案所考量）、GVHD 预防强度、有无急慢性 GVHD、病毒是否反复再激活影响。

4. 如何评估：CMV-CMI 监测

CMV-CMI 一般由ELISpot 或流式胞内细胞因子染色（ICS）检测，定量 T 细胞受抗原刺激后释放 IFN-γ 等效应分子的能力。阳性示已具功能性抗病毒免疫；阴性示仍需药物并促免疫恢复。仅需少量外周血，是减药、停药的关键依据；少数 T 细胞久不重建、CMV 难治者，延长移植后病毒预防周期或供者来源 CMV 特异性 T 细胞过继性治疗值得关注。

八、居家护理：降低再激活风险

院内治疗之外，居家期间的照护同样重要。恢复期免疫功能低下，请患者与家属共同注意：

· 个人防护：居室通风、定期消毒，避免前往人群密集密闭场所，远离呼吸道感染者；

· 规律作息：保证休息，避免劳累、熬夜与剧烈情绪波动，维持免疫稳定；

· 营养支持：清淡、易消化、营养均衡，保证优质蛋白与维生素摄入，支持免疫重建；

· 规律随访：严格按医嘱复查病毒载量与 T 细胞功能，即使无症状也不可省略。

九、结语

移植后每一次反复发热都不容忽视，但也不必过度恐慌——CMV 感染可防、可控、可治，真正的风险来自忽视与误判。

在瑞金医院血液科，我们希望传递的不只是某一种药物，而是一套以监测为基础、兼顾抗病毒与免疫重建的管理思路：通过精准监测早识别，通过合理方案既控制病毒又保护免疫，最终帮助患者重建可持续的抗病毒能力。守住免疫重建的每一关，才能稳固移植疗效，实现长期生存。

如对文中涉及的检测或方案有疑问，欢迎在门诊与您的主治医生及移植团队沟通。

（上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 王璐祥）