本报记者 贾佳丽 通讯员 李一文 刘世新

对于局部进展期食管癌，新辅助化疗联合免疫治疗是临床上常用的治疗手段，部分患者可以通过药物治疗使肿瘤缩小、降期，从而为后续手术创造更好的条件。但也有一部分患者，对药物治疗并不敏感，肿瘤没有明显变化。这时候，能否及时调整治疗策略、把握手术时机，就成了影响患者预后的关键。前不久，河南省胸科医院就为一名新辅助化疗联合免疫治疗后肿瘤未见明显缓解的食管癌患者，成功实施了胸腹腔镜联合食管癌根治术，并采用胸骨后颈部吻合的消化道重建方式，为患者后续综合治疗创造了有利条件。

60岁的曹先生因上腹部疼痛到医院检查，胸腹部增强CT发现食管胸上中段有团块状病灶，周围多发淋巴结可见，考虑肿瘤性病变。胃镜病理结果证实为鳞状细胞癌。由于病灶体积较大、外侵明显，医疗团队与家属充分沟通后，先为他制定了新辅助化疗联合免疫治疗的方案，希望通过药物治疗使肿瘤缩小，为后续手术打下基础。

然而，三个周期的新辅助治疗结束后，复查结果并不理想——肿瘤没有明显缩小，治疗效果有限。“这种情况在临床上并不少见。食管癌对新辅助化疗的反应存在明显的个体差异，一部分患者用药后肿瘤可以明显缩小甚至达到病理完全缓解，也有一部分患者对药物不敏感，肿瘤变化不大。”该院胸外科副主任医师宋静超介绍，对于新辅助治疗后肿瘤无明显缓解的患者，不能一味继续等待或换药，需要及时重新评估手术可行性，避免延误治疗时机。

曹先生再次来到河南省胸科医院后，医疗团队为他完善了各项术前检查，并组织多学科会诊。经过仔细评估，认为患者虽然新辅助治疗效果不佳，但肿瘤仍有根治性切除的机会，决定为其实施外科手术。

手术由宋静超团队主刀。在消化道重建方式的选择上，团队进行了充分的讨论。考虑到患者肿瘤位置偏高，位于食管胸上中段，且新辅助治疗效果不理想，术后大概率需要补充放射治疗，团队最终决定采用胸骨后颈部吻合的方式——将胃制作成管状胃，经胸骨后隧道上提至颈部，与食管残端进行吻合。

“如果按传统方式把胃放在胸腔内吻合，后续放疗时胃会受到较大剂量的照射，容易出现放射性胃炎、出血甚至穿孔等并发症，处理起来非常棘手。”宋静超解释，采用胸骨后径路，让胃走胸骨后这个通道，就远离了放疗靶区，可以显著降低放疗对胃的损伤。同时，颈部吻合位置表浅，一旦出现吻合口瘘等问题，引流和处理也更加方便安全。

手术在胸腹腔镜联合下进行。术中先在胸腔内游离食管、清扫区域淋巴结，再在腹腔内游离胃并制作成管状胃，最后经胸骨后隧道将管状胃上提至颈部完成吻合。整个手术历时约五个多小时，过程顺利，术中出血控制良好。

术后病理结果令人欣慰：肿瘤为中-低分化鳞癌，侵及食管外膜，但未见脉管及神经侵犯；上切缘和胃切缘均未见癌累及，送检的11枚淋巴结全部未见癌转移。这意味着，尽管新辅助治疗没有使肿瘤缩小，但外科手术仍然达到了根治性切除的效果，切缘干净、淋巴结无转移，为患者的后续治疗打下了良好基础。

术后，曹先生恢复顺利，已可以经口进食。“新辅助治疗效果不好的时候，患者和家属往往会比较焦虑，觉得是不是治疗失败了、没救了。其实并不是这样。”宋静超说，食管癌的治疗需要根据患者对前期治疗的反应动态调整方案，化免治疗后肿瘤无明显缓解并不意味着失去手术机会，关键是要准确评估、及时把握手术时机。

宋静超说，手术方式的选择要着眼于患者的全程管理，而不是只盯着眼前这一台手术。我们做这台手术的时候，不仅仅考虑怎么把肿瘤切干净，还要考虑患者术后能不能顺利接受放疗、化疗等后续治疗。胸骨后颈部吻合虽然操作更复杂、对术者经验要求更高，但为后续综合治疗留出了空间，从长远来看对患者更有利。

近年来，河南省胸科医院在食管癌的综合治疗方面不断探索，建立了涵盖新辅助治疗、微创外科手术、术后辅助放化疗的全流程管理体系。对于新辅助治疗效果不佳的患者，医院通过多学科协作平台及时调整治疗策略，让更多患者获得根治性手术的机会。同时，医院根据患者的肿瘤位置、分期和后续治疗需求，个体化选择消化道重建方式，在保证手术安全和肿瘤根治的前提下，最大限度为患者的远期疗效和生活质量考虑。