一位刚确诊肺癌的患者家属把基因检测报告和PD-L1结果推到我面前，问了一句很实在的话：“医生，现在都有靶向药和免疫药了，网上也说肺癌快变成慢性病了，为什么您还建议做手术？能不能先吃药，能拖就拖？”这个问题问到了点子上，也问出了很多患者心里没说出口的疑惑。作为胸外科医生，我今天想认真回答一次：靶向治疗和免疫治疗的确彻底改变了肺癌的治疗格局，但它们并没有让手术“下岗”，反而让手术在更多患者身上变得更有价值、更值得做。

一、先看一个容易被忽略的事实：能“靠吃药”根治的肺癌，至今仍然极少

患者看到“靶向药有效”“免疫治疗创造奇迹”，很容易产生一种印象：晚期肺癌都能控制得很好，早期岂不是吃吃药就够了？

这里有一个关键的逻辑跳跃需要掰开。晚期肺癌的靶向和免疫治疗，绝大多数情况下的目标是控制疾病、延长生存、维持生活质量，而不是把癌细胞从体内彻底清除。靶向药把携带EGFR、ALK等驱动基因的肿瘤“压”下去，但耐药几乎迟早会发生；免疫治疗能让一部分患者获得长期缓解，但真正实现“停药后长期无瘤”的比例仍然是少数。

而手术在早期肺癌中做的事情，性质完全不同：它追求的是物理意义上的根治——把原发肿瘤连同区域淋巴结整块拿掉，给患者一个“无瘤”的起点。 NCCN 2025指南明确写道，外科切除仍然是早期非小细胞肺癌的主要根治手段，是“首要的治愈性选择”。指南之所以把话说得这么“硬”，是因为几十年的数据反复验证了一个事实：对于局限在肺内、没有远处转移的肿瘤，完整切除是通向长期生存最直接、最确定的一条路。

二、早期肺癌：手术的“根治确定性”，靶向和免疫还替代不了

有人会问：早期不能做放疗吗？SBRT（立体定向体部放疗）不是也能“根治”吗？确实，SBRT是不可手术早期肺癌患者的重要选择，2025年ASTRO会议公布的10年随访数据也显示，在严格筛选的≤3 cm、无淋巴结转移的患者中，SBRT与手术的总生存率没有统计学显著差异（69% vs 66%）。但这项研究同时指出了一个关键限定：“对于肿瘤更复杂、更大或位于特定位置的患者，手术仍然是最好的治疗选择” 。换言之，SBRT的“可比性”建立在“适合SBRT的患者”这个前提下，而不是所有早期肺癌患者都可以用放疗替代手术。

更重要的是，手术提供的不仅是肿瘤控制，还有病理信息。切下来的标本能告诉医生：肿瘤的实际大小、有没有脉管侵犯、胸膜有没有受累、淋巴结到底有没有转移、切缘干不干净。这些信息直接决定后续要不要辅助治疗、用什么方案。没有手术标本，就少了一整块决策依据。这是“确定性”的另一个含义。

三、真正的新故事：靶向和免疫治疗，正在把“不能切”变成“能切”

如果说手术在早期肺癌中的地位是“守住了根治的底线”，那么靶向和免疫治疗在局部晚期肺癌中做的事情，是把手术的机会重新“造”出来。

过去，IIIA期甚至IIIB期肺癌，很多因为肿瘤太大、贴着重要血管或纵隔淋巴结广泛受累，被判定为“不可切除”。患者做完放化疗后，能走的路很有限。现在情况变了。

新辅助免疫联合化疗已经成为可切除IIA–Ⅲ期非小细胞肺癌的标准治疗之一。CheckMate 816研究的数据显示，术前使用纳武利尤单抗联合化疗，4年无事件生存率从单纯化疗的14.8个月提升到43.8个月，5年总生存的获益趋势也已经确立。更值得关注的是：在新辅助免疫联合化疗后达到病理完全缓解（pCR）的患者，5年总生存率达到95.3%，随访5年时没有一例死于肺癌。这意味着，相当一部分原本“勉强能切”或“切不干净”的患者，经过几个周期的药物治疗后，肿瘤显著退缩，手术变得安全、彻底，长期结局也随之改写。

对于EGFR突变患者，过去免疫治疗在这类人群中获益有限，一度让“靶向药能不能用于术前”成为一个悬而未决的问题。2025年发表的真实世界数据给出了方向：EGFR突变可切除肺癌患者接受新辅助奥希替尼治疗后，病理完全缓解率17%，主要病理缓解率44%，中位无事件生存期61个月，而单纯化疗组的中位EFS为32个月。靶向治疗正在从“晚期维持用药”向“术前降期武器”延伸。

更值得胸外科医生关注的是转化手术。对于一部分 initially 判定为不可切除的Ⅲ期患者，新辅助免疫联合化疗后重新评估，如果肿瘤降期到可以R0切除，手术带来的生存获益是显著的。一项2025年的研究显示，接受转化手术的潜在可切除Ⅲ期患者，2年总生存率87.3%，2年无进展生存率78.4%。另一组数据也指向同样的方向：新辅助免疫化疗后成功转为手术的患者，3年总生存率达到84.9%，显著优于未能手术的患者。手术在这里不是“锦上添花”，而是把药物治疗的成果“兑现”为长期生存的关键一步。

四、手术后用靶向和免疫药，是为了让手术的成果“守得住”

还有一层关系患者往往看不到：靶向和免疫治疗不仅在术前用，也在术后用。

手术切除的是肉眼可见的肿瘤，但血液和骨髓里可能还潜伏着影像学看不到的微转移灶。这些微转移灶是日后复发的“种子”。围手术期免疫治疗和术后靶向治疗的目标，就是趁这些“种子”还没有长成可见病灶时，把它们清除掉。

NCCN 2025指南已经把围手术期PD-1/PD-L1抑制剂治疗纳入IIA–Ⅲ期可切除肺癌的标准治疗体系，针对EGFR突变和ALK融合的术后靶向治疗也有明确的推荐。换句话说，今天的标准治疗不是“手术”和“药物”二选一，而是“手术+围手术期药物治疗”的组合拳。 手术负责“拿干净”，药物负责“扫干净”，两者做的是不同层面的事。

五、那到底哪些人该做手术，哪些人可以不做？

这是最实际的问题。答案不能一刀切，但有几个判断原则是清晰的：

第一，临床分期是起点。 I期、Ⅱ期以及一部分IIIA期、经过评估可以达到R0切除的肺癌，手术是首选。对于肿瘤≤2 cm的周围型早期肺癌，亚肺叶切除（肺段切除或楔形切除）在特定条件下已经获得与肺叶切除相当的长期肿瘤学效果，不需要“为了切而切”牺牲过多肺功能。

第二，先做“可切除性评估”，再决定治疗顺序。 胸外科医生判断的不是“能不能切下来”，而是“切下来能不能给患者带来净获益”。肿瘤贴着肺动脉、侵犯纵隔结构、纵隔淋巴结融合成团——这些情况需要多学科讨论，决定是直接手术、先做新辅助治疗降期，还是以根治性放化疗为主。

第三，分子分型和PD-L1状态不是“要不要手术”的替代答案，而是“围手术期怎么用药”的依据。 EGFR突变、ALK融合、PD-L1高表达，改变的是术前和术后的药物选择，不改变“可切除病灶应当争取切除”这一基本逻辑。对于驱动基因阳性的患者，免疫治疗获益有限，术后靶向治疗才是更合理的路径。这正是需要胸外科、肿瘤内科、病理科坐在一起讨论的原因。

六、结语

靶向治疗和免疫治疗是这个时代送给肺癌患者最重要的礼物之一。但它们的价值，恰恰在于让手术能做得更安全、更彻底、更值得做，而不是让患者绕着手术走。对于可切除的肺癌，手术仍然是目前最有可能把“癌症”变成“曾经得过癌症”的手段。靶向药和免疫药把更多原本够不到手术台的患者推上了手术台，也把手术后的复发风险压得更低。该手术的时候犹豫，等来的往往不是“药物替代手术”，而是肿瘤从“能切”变成“不能切”。

我是胸外科医生。我劝你手术，不是因为我只会做手术，而是因为在正确的时机、对正确的患者，手术仍然是那条通往长期生存最确定的路。而靶向和免疫治疗，正在让这条路比以往任何时候都更宽、更稳。

（河南省胸科医院胸外科一病区 华胸怀）