肝脏被称为“哑巴器官”。它没有丰富的痛觉神经，代偿能力又极强，哪怕大部分肝细胞已经受损，人仍可能吃得下、睡得着、照常上班。等到腹胀、乏力、消瘦、皮肤发黄找上门，肿瘤往往已长得不小。肝癌之所以“一发现就是晚期”，很大程度上是因为它藏得深，并非因为它长得快。

我国是肝癌高发国家。乙肝病毒感染者基数大，加上部分地区的饮酒习惯与霉变食物暴露，肝癌长期位居恶性肿瘤发病与死亡前列。但肝癌并非无药可救：直径三厘米以内、单个病灶、没有血管侵犯的早期肝癌，通过手术切除、消融或肝移植，有机会获得长期生存甚至临床治愈；而晚期肝癌治疗选择有限，效果与早期相差悬殊。差别只在于：是主动筛出来的，还是疼出来才查出来的。

肝癌为什么“无声”

肝脏内部缺乏痛觉神经，只有当肿瘤长大牵拉肝被膜，或侵犯周围组织时，才会出现胀痛。与此同时，肝脏有很强的代偿功能，剩下三分之一也能维持基本代谢，常规的肝功能化验甚至可能完全正常。这就解释了一个让很多人难以接受的事实：转氨酶正常、B超“没大问题”、自我感觉良好，都不等于肝脏里没有癌变。尤其是肝硬化背景下的肝脏，结节在硬化、再生、异型增生中反复演变，早期癌灶可以很小，也可以很“低调”。

谁是高危人群，请对号入座

按我国相关指南，肝癌筛查并非人人都要做，而应精准落在高危人群身上。以下情况符合其一，就应与医生讨论定期筛查：

乙型或丙型肝炎病毒携带者、慢性肝炎患者；各类肝硬化患者，无论病因是病毒、酒精还是代谢相关；长期大量饮酒者；有肝癌家族史者，尤其是一级亲属患病；长期食用霉变粮食、花生等存在黄曲霉毒素暴露的人群；年龄在四十岁以上、且有上述任一背景的男性，风险更高。近年来还有一个变化值得注意：随着代谢相关脂肪性肝病的增多，没有乙肝、也不喝酒的“瘦胖子”，同样可能出现肝纤维化甚至肝癌，不能因为“我不喝酒、没有乙肝”就自认安全。

筛查做什么，超声加甲胎蛋白是“标配”

目前推荐的组合并不复杂：腹部超声联合血清甲胎蛋白检测，高危人群每六个月一次。

超声便宜、无创、无辐射，能发现多数一厘米以上的肝内病灶，还能同时观察肝脏形态、有无肝硬化、有无腹水和门静脉情况。甲胎蛋白是应用最久的血清标志物，约六成到七成的肝癌患者会升高，但它并不特异，因为肝炎活动期、妊娠等也可能升高，正常也不能排除肝癌。两者联合，互为补充，比单做一项更可靠。

需要强调的是“六个月”这个节奏。肝癌生长速度个体差异大，一年查一次，等于给肿瘤留出近一年的空档。高危人群把复查写进日历、固定在同一家医院、保留历次报告做对比，比临时想起才去查要有意义得多。对已出现肝硬化的患者，医生还会结合血小板、白蛋白、胆红素等指标评估肝功能分级，因为筛查手段的选择与后续治疗决策，都要建立在肝脏还能承受的基础上。

超声和甲胎蛋白不够用时，还有什么

有些病灶藏在肝硬化结节之间，超声难以分辨；有些患者甲胎蛋白始终不高。这时需要进一步评估：

多期增强CT或增强磁共振，是判断肝内病灶性质的关键手段，通过观察动脉期强化、门静脉期与延迟期“快进快出”的表现，区分典型肝癌与血管瘤、增生结节。磁共振对两厘米以下小结节的分辨更有优势，必要时可使用肝细胞特异性对比剂。

甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原等指标，可与甲胎蛋白组合成评分模型，提高早期识别能力，已在不少医院开展。肝硬度检测可以评估肝纤维化程度，帮助判断谁的风险更高、需要多密的随访。至于各类“液体活检”“基因早筛”，目前更多用于研究和辅助，尚不能替代影像与随访。

查出可疑结节，别只盯着数字

影像上发现结节后，处理方式取决于大小、形态和背景肝病。典型影像表现者可按临床标准诊断；不典型者可能需要穿刺活检或短期复查观察变化。对肝硬化患者来说，一个新出现的小结节，即便甲胎蛋白正常，也应认真对待。最忌讳的是两种情况：一是报告上写着“建议进一步检查”，人却回家了；二是拿着一次“看不出问题”的结论，此后几年不再复查。如今消融、介入、靶向与免疫治疗的组合不断改写晚期肝癌的结局，但所有方案的疗效，都建立在“发现得早”这个前提上。

别把这些“正常”当成安全通行证

误区一，“肝功能正常就没事”。肝功能反映的是当下肝细胞受损与合成能力，与有无肿瘤并不平行。误区二，“转氨酶高是累的，休息就好”。持续异常应查清原因，尤其是病毒性肝炎患者。误区三，“只抽血查甲胎蛋白就行”。单靠甲胎蛋白会漏掉相当一部分肝癌，必须配合超声。误区四，“B超没看到就放心”。超声受操作者经验、患者体型、肠气干扰影响，肥胖者、病灶位于膈顶时容易漏诊，必要时加做增强影像。误区五，“没有症状不用查”。这正是肝癌最危险的地方：有症状时，多数已错过最佳时机。

筛查之外，还要筑好防线

筛查是“早发现”，预防是“不发生”。乙肝患者规范抗病毒治疗、定期监测病毒载量与肝功能，能显著降低肝癌风险；丙肝如今已有高治愈率的药物，及早治疗同样重要。戒酒、控制体重与腰围、管理糖尿病、避免食用霉变食物、不滥用伤肝药物，都是可落地的措施。新生儿乙肝疫苗全程接种，则是从源头上减少未来的高危人群。

肝癌的残酷在于沉默，它的机会也藏在这份沉默里，因此要在还没有症状的时候，用每六个月一次超声和一次抽血，把主动权握在自己手里。对高危人群而言，筛查并非一道“查不查”的选择题，而是一件像量血压、测血糖一样，该被写进日常健康管理的事。

（上海市第四人民医院肝胆胰外科 缪冉）