□常 娟

   临床思维，是一名医生所必备的理论联系临床工作实际的能力，是在临床实践中通过不断积累得来的。那么，麻醉医生该如何有效培养临床思维呢？
    日前，2019年河南省医学会麻醉学分会学术年会暨河南省麻醉药理学会学术年会暨中华医学会输血与血液保护学组年会在郑州举行。在会上，同济大学医学院附属上海第四人民医院院长、中华医学会麻醉学分会前主任委员熊利泽，向与会人员介绍了“如何有效培养临床思维”方面的经验。

   何谓临床思维？熊利泽举了一个例子。一位腹部疼痛患者到门诊看病，通常不会说：“报告医生，我是急性阑尾炎，是手术切除呢还是保守治疗？”他通常一进诊室，就会告诉医生“我肚子疼”，并指向胃部。
    这时，没有经验的医生可能会被“带到沟里”，询问患者是不是最近吃坏东西了。
    患者如果回答：“好像是，我昨天同学聚会吃了点儿虾，感觉不太新鲜，是不是这个虾导致我肚子疼？”
    …………
    医生根据对患者的询问来安排治疗，这就是临床思维。
    具体到麻醉领域，临床思维就是：什么样的患者该用什么麻醉药，什么时候不能进行麻醉，什么时候应该立即进行麻醉等。
    那么，怎样培养临床思维呢？以查体为例，熊利泽建议，不能只根据患者的主诉进行查体，而应遵循从头到脚、从身体前侧到背部的顺序查体。比如，如何判断患者心脏骤停，常用方法是呼吸突然停止、大动脉搏动突然消失等，“我们可以遵循从头到脚的顺序，先判断他是否有意识、瞳孔是否散大、口唇是否发绀、颈动脉有无搏动、有没有呼吸的动作等，再往下依次检查；查完身体前侧再查背部……这样，临床思维逻辑就会建立，我们对患者的病情也会有一个全身性、整体性的判断。”
    除了查体，医生还要有多学科合作思维、大数据思维、科研思维、不放弃思维等，只有这样，才能提高临床水平。
    比如，某医院要为一位腹股沟斜疝嵌顿患者做右斜疝手术，但由于该患者曾经做过心脏瓣膜置换并有房颤史，长期服用华法林。因担心手术出血，当事医生建议患者停止服用华法林一周后再进行手术。手术过程很顺利，患者第二天恢复用药，却在恢复用药的当天突发脑梗死，因抢救无效去世。“如果当事医生有多学科思维，术前开展多学科会诊，大家共同为患者做一个完善的治疗方案，比如，什么时候该停华法林、什么时候用抗凝药，或许就可以减少患者术中出血或脑梗死的风险。”熊利泽说。
    此外，培养临床思维还要学会主动思考，碰到问题不仅要知其然，还要知其所以然。
    例如，针对高血压患者，临床麻醉中通常一打降压药血压就降低；插管刺激一下，血压又会升高，有时还会升得很高。这时，大部分医生的做法是加深麻醉，希望患者血压下降。但是，有的时候加深麻醉却不管用，原因是什么？熊利泽说：“认真思考一下就会发现，插管反应引起的血压升高原因在于患者体内释放了缩血管物质，这时再加深麻醉只能减少缩血管物质的进一步释放，但对已经释放的不起作用。此时，若用一些血管平滑剂，那么患者的血压就会平稳。这就是知其所以然的重要性。”
    熊利泽认为，创新也属于临床思维。创新需要一定时间，也需要坚持，但有的时候突破不一定首先来自医学专业内。
    “以现在的外科医生术前、术后都需要刷手为例，在显微镜发明之前，很多医生是不刷手的。”熊利泽说，16世纪90年代，匈牙利内科医生伊格纳兹·塞麦尔维斯所在的医院有两个产房，一个服务于富人，由专业医生精心照料，这些医生不断在接生和解剖尸体之间转换工作；另一个产房服务于穷人，由接生婆负责。但该院发生的富人产妇产褥热是穷人的3倍。伊格纳兹·塞麦尔维斯认为，导致这一现象的原因是医生不洗手，但其看法与当时流行的医学理论相矛盾，他本人也不能对自己的发现给予科学证明。
     “那人类是从什么时候开始改变卫生习惯的呢？”熊利泽说，1590年，荷兰的一个眼镜制造商把几个镜片摞在一起放入一个圆筒里，发现透过玻璃所观察的物件被放大，并由此发明了显微镜。英国科学家随后用显微镜发现了细胞，并引起了科学和医学的一场革命。
    但最初的显微镜分辨率并不高，直到19世纪70年代，德国镜片制造商生产出了新的显微镜。借助这种显微镜，德国医生罗伯特·科赫等人发现了肉眼看不见的微生物和细菌，证明当年伊格纳兹·塞麦尔维斯的观点是正确的，并由此创立了微生物学和细菌学。正是微生物学和细菌学的创立，逐步改变人类的卫生习惯，并由此导致人类预期寿命的大幅延长。
    熊利泽最后总结说：“学会思考和反思是培养良好临床思维的关键；病例讨论是提高临床思维能力的重要途径；良好的学习习惯是培养临床思维的基本前提。”