□王俊成

   抑郁障碍患者有明显的性别差异，大量流行病学研究证实女性发生抑郁障碍的概率是男性的两倍。根据世界卫生组织（2012年）统计，全球约有3.5亿抑郁障碍患者。由此推测全球女性抑郁障碍达2.3亿之多。目前提出了很多理论解释女性抑郁障碍的高患病率，生物学因素提出了激素在女性高抑郁风险中至关重要的作用，比如怀孕和分娩导致雌激素和孕激素水平剧烈变化，以及下丘脑-垂体-性腺轴的变化，这可能引发产后抑郁障碍。有关社会心理因素，许多研究者支持女性抑郁障碍的高易感性是她们不平等社会地位的直接结果。
    女性抑郁障碍不仅影响患者本人，也对家庭尤其对孩子会造成不良影响，为了达到最佳治疗效果，临床医生在治疗抑郁障碍时要考虑性别差异，尤其是要掌握女性特殊时期抑郁障碍的识别与治疗。
经前期烦躁障碍
    最新出版的美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）中抑郁障碍包括经前期烦躁障碍。月经周期与女性抑郁情绪密切相关，女性在月经期前后可出现易激惹或其他心理和行为的改变。患者常在月经开始前一周出现以下典型的临床表现：明显的情绪不稳定（情绪波动、突然感到难过或流泪或对拒绝的敏感性增加），易激惹、易怒或人际冲突增加，情绪低落、绝望感或自我否定，焦虑、紧张和（或）感到烦躁；对日常活动的兴趣下降，主观感觉注意力集中困难，萎靡不振、易疲劳或明显的精力下降，明显的食欲变化、暴食或对特定食物的渴求，嗜睡或失眠，感到不知所措或失控；躯体症状（乳房压痛或肿胀、关节或肌肉疼痛、肿胀感或体重增加）。月经开始后的几天内症状开始好转，月经后的一周症状逐渐减轻或消失。
    经前期烦躁障碍具有周期发作的特点，严重影响女性的工作和生活。目前，尽管病因不十分清楚，但心理因素、社会因素诱发作用已获得共识。笔者建议，对经前期烦躁障碍应以心理治疗为主，同时，应加强健康教育，普及经期知识，并注意社会支持与培养良好的个性；中医辨证施治，对经前期烦躁障碍有较好的疗效。
孕产期抑郁障碍
    根据DSM-5的表述，孕产期是指在整个怀孕期间至产后4周。孕产期抑郁障碍是指抑郁情绪出现在孕期或产后4周内，可伴有或不伴有精神疾病症状。严重孕产期抑郁障碍患者可出现精神疾病症状，如有患者存在命令性幻听或存在婴儿被迫害的妄想导致杀死婴儿。孕产期女性除了存在明显的神经内分泌变化，还需要适应社会心理因素的变化。医生在制定孕产期抑郁障碍患者治疗计划时，要考虑对母乳喂养的潜在影响以及抑郁病史对今后家庭关系发展的长期影响。
妊娠期抑郁障碍
    妊娠期抑郁障碍一般在怀孕的前3个月和后3个月较为明显。前3个月表现为妊娠早期反应加重，并有厌食和睡眠习惯的改变等；后3个月表现为持续加重的乏力，睡眠障碍及食欲下降，对胎儿健康及分娩过程过分担忧等。研究人员既往认为，女性妊娠期会改善心境；但现在发现，妊娠期卵巢最明显的变化是黄体功能继续存在，与此同时卵巢分泌的黄体酮增加，妊娠女性雌激素的浓度也明显升高，随着激素水平变化，抑郁障碍的危险开始增加。妊娠期高达50%女性出现抑郁症状，10%~16%满足重度抑郁发作的诊断标准。
    在处理妊娠期抑郁障碍时，权衡治疗和不治疗对母亲和胎儿的风险很重要，医务人员应向患者及家属讲清楚抗抑郁障碍治疗与不治疗的风险与获益；治疗方案应根据抑郁障碍的严重程度、复发的风险、尊重孕妇和家属的意愿来进行调整。目前，抗抑郁药在孕期应用的风险与安全性尚无定论。通常来讲，症状较轻的患者给予健康教育、支持性心理治疗即可；如既往有过轻度、中度发作，可给予认知行为治疗和人际关系心理治疗；重度或有严重自杀倾向的患者，可以考虑应用抗抑郁药治疗。当前孕妇应用最多的抗抑郁药是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），应尽可能进行单一药物治疗并考虑患者既往治疗情况。患者在孕期前3个月不宜使用抗抑郁药，除非明显利大于弊才谨慎应用，产前要适量减少用药或停药，减少产时胎儿呼吸、神经肌肉异常反应的风险。
    妊娠期用药还应参考循证医学证据，参照孕期抗抑郁药使用分级，尽量选择对胎儿影响小的药物，如安非他酮、马普替林。妊娠期应用抗抑郁药后产生的不良事件，主要涉及胎儿发育、新生儿发育和长期发育3个问题。除帕罗西汀外，孕期应用SSRI类抗抑郁药并未增加患儿心脏疾病和死亡风险，但可能增加早产和低体重风险。队列研究结果显示，孕晚期应用抗抑郁药可能与产后出血有关。对于药物治疗无效的重度、伴精神疾病症状及高自杀风险的患者，可选用改良电休克治疗。
产后抑郁障碍
    在分娩后第1周，有50%~75%的女性会出现轻度抑郁症状，10%~15%的产妇罹患产后抑郁障碍。产后抑郁障碍是分娩后最常见的精神障碍，对母亲、家庭和发育中的孩子都有潜在的长期不良后果。产后抑郁障碍的母亲往往不能有效照顾婴儿，患者会由此感到自责、自罪，严重患者可能有伤害自己或婴儿的风险。产后抑郁障碍在症状、病程、病期和结局与其他抑郁障碍相似。除了分娩后血中激素剧烈变化外，心理社会因素与产后抑郁障碍的发生密切相关，早年家庭关系、婚姻问题、不良生活事件、支持不足、社会地位低下、人际敏感等均为产后抑郁障碍发生的危险因素。
    产后抑郁障碍的治疗原则要遵循抑郁障碍治疗的一般原则。但必须考虑到患者产后的代谢改变、乳汁对胎儿影响、治疗对患者自我认知以及能力改变等因素。轻度患者可以应用人际心理治疗、认知行为治疗以及系统家庭治疗；如果患者症状持续加重，应考虑应用药物治疗或心理治疗合并药物治疗，其中SSRI类抗抑郁药常作为治疗首选。除氟西汀外，抗抑郁药在乳汁中的浓度较低。此外，还有研究结果显示，哺乳可以减少产后抑郁发生的风险，对产妇和婴儿都有积极作用。
更年期抑郁障碍
    更年期抑郁障碍是指更年期女性卵巢功能减退、垂体功能亢进，分泌过多的促性腺激素，出现心理、内分泌和代谢方面的变化，从而引起各器官系统的症状和体征。
    如果患者表现为轻度抑郁、焦虑、认知症状和显著雌激素缺乏的血管运动症状，如经常发热，或忽冷忽热，出大汗，称为潮热。有的女性甚至出现胸闷气短、心跳加快、血压升高等症状，均由血管失调引起，激素替代治疗是首选和有效的治疗方法。如果抑郁障碍是中度或重度，而躯体症状较轻，则首选抗抑郁药物或抗抑郁药物联合激素替代治疗。
     （作者供职于南乐县第二人民医院）