□马云枝

   《兰室秘藏·头痛》记载：“凡头痛皆以风药治之者……高巅之上，唯风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也。”笔者治疗头痛重视应用风药，既辨证选方，又辨病选药，结合前人经验加减化裁。即使治疗内伤头痛，也常配伍祛风药，如防风、蔓荆子、藁本等。
    川芎，中医历来有“头痛必用川芎”之说，川芎应用于头痛，可从以下几个方面进行理解：《神农本草经》最早记载川芎“主中风入脑头痛”；《名医别录》记载川芎“除脑中冷动，面上游风去来”；有祛风通络止痛之功。《珍珠囊补遗药性赋》记载：“散诸经之风，治头痛、经痛。”“上行头角，助清阳之气，止痛；下行血海，养新生之血、调经。”临床以肝功能失调导致的头痛居多，病机多属内风。《本草纲目》记载：“川芎治少阳厥阴经头痛”，川芎可走肝经，故而头痛多用；引药上行至头脑。《医宗金鉴·头痛眩晕总括》记载：“痰热滚痰芎作引”。张锡纯说：“川芎能引凉药之力至脑以清热也。”他结合自身临床经验，以川芎为使药治疗火热头痛；入血中之气分，活血祛风止头痛。陈自明的《妇人良方》记载：“治风先治血，血行风自灭。”《本草汇言》记载：“川芎为血中气药，味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气”。《太平惠民和剂局方》中有治风寒头痛之川芎茶调散（川芎、防风、荆芥、白芷、细辛、羌活、薄荷、甘草）。《医宗金鉴》记载有治风热头痛之芎芷石膏汤（川芎、白芷、石膏、藁本、羌活、菊花）。《内外伤辨惑论》有治风湿头痛的羌活胜湿汤（羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、蔓荆子、川芎）。《金匾翼》有治血虚头痛的加味四物汤（川芎、当归、熟地、白芷、蔓荆子、菊花）等。
    笔者根据临床经验，辨证施方时川芎用量为15克，并指出对于瘀血、痰浊所致头痛可继续增大使用剂量达30克。而对于风热头痛、年迈体弱及病久体虚的患者用量稍减，多为10克左右，并遣以相应的制衡药物一同应用，相辅相成，保证疗效。笔者依据该病“风、痰、瘀、脏腑功能紊乱”的病因病机特点，形成了常用配伍药对。风寒头痛者，应用川芎同时应配伍辛温解表药物，常用防风、荆芥、白芷；风热头痛者，配伍清热药物，如菊花、石膏等；风湿头痛者，配伍祛风湿药物，如羌活、防风、细辛；瘀血头痛者，适当配伍活血药物，如当归、红花、桃仁等；若遇到虚证头痛，辨证为气虚或气虚血瘀者可加入黄芪、升麻等。通过适当组合应用，使各味药物之间协同作用，纠正彼此的偏性，缓和药物副作用或毒性，从而让临床疗效提升。
    天麻，味甘性平，主入肝经气分，肝属木主风。因此，天麻是治风之要药。经过历代医家的临床实践证明，天麻既可以治疗内风，也可以治外风。天麻的特点是质坚微香，降而能升，降是指能够入脾降上犯之湿浊，升是指升下降之阳气或清气。另外，中医理论认为甘能入脾，脾在五行属土，土能胜湿。因此，天麻能去除脾之湿气。笔者认为，天麻善化痰浊，为痰厥头痛必用之药，《兰室秘藏》记载中的半夏白术天麻汤便是代表方。半夏白术天麻汤中，白术健脾燥湿以断生痰之源，半夏祛痰降逆以消阴霾郁遏，天麻调气机以助白术健脾运化痰浊，又善浊中生清，促进脾脏升清而降浊。天麻虽非君药，但能牵挽肝脾，运化中焦，为痰厥头痛必用之品。对此李东垣、张元素两位前辈有精确论述，谓之“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”。用半夏燥湿祛痰，体滑降逆，辛可散结；用天麻甘平化痰，激浊扬清，疏利气机；天麻之沉降以助半夏之滑降，天麻之疏利以助半夏之辛通，二者配伍，能于顽土中疏理滞气，能于渍土中澄浊气而廓中州。徐灵胎谓古人用药之法，并不专取其寒热温凉补泻之性也，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取其嗜好之偏。其药似与病情之寒热温凉补泻若不相关，而投之反有神效，古方中如此者不可枚举。天麻最善浊中生清，善化痰浊。诸如芦根、荸荠、藕生于浊淖污泥之中，反具甘寒清淡之味，亦是善于浊中生清之故。
    天麻治疗痰厥头痛，有两方面的妙用：一是天麻平抑肝阳，熄风止痉，祛风湿止痛，对人体升降出入气机有重要调节作用，也可以说是通过调肝以理脾。脾失健运每生痰浊，肝气不利亦致痰阻，痰厥头痛用天麻可以肝脾兼顾。除了治疗痰厥头痛，天麻随证配伍可用于多种头痛证治，例如与温散表邪药同用则治风寒头痛，与辛凉疏风药同用则治外感风热头痛，与清热降火药同用则治火热上扰头痛，与补益药同用则治气血不足头痛，与辛热药同用则治阳虚寒凝头痛等。
    《本草备要》记载：“白芷，辛散风，温除湿，芳香通窍而表汗。行手足阳明，入手太阴，而为阳明主药。治阳明头目昏痛，眉棱骨痛。”《本草求真》记载：“白芷入胃，兼入肺、大肠。色白味辛，气温力厚，通窍行表，为足阳明胃。经祛风散湿主药。故能治阳明一切头面诸疾。”笔者在临床上常用于治疗风痰头痛，因其质润味香，有和利血脉不耗阴之妙。临证时常与川芎配伍，取都梁丸之意，祛风散寒，活血通络。
    白附子，味甘辛，大温，祛风痰，定惊痫，有散寒止痛之功效。风痰是头痛常见的病机，常选用白附子合用全蝎、僵蚕，取牵正散之意，有祛风化痰、通络止痛作用。笔者认为，顽固性头痛实证多属痰浊，选用白附子汤，以白附子为祛风痰之主药，配伍天麻、半夏、僵蚕等祛风燥湿药可取得较好效果。白附子和二陈汤加减治疗血管性头痛辨证属风寒湿邪痹阻的患者效果好。临证常用白附子、僵蚕、川芎、钩藤、薄荷为主药加减，肝经风火者加黄芩，血虚生风者加四物等，治疗各种类型的头痛均取得较好疗效。
    对于细辛，《神农本草经》记载：“味辛，温。主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿。痹痛、死肌。久服，明目、利九窍。”《本草备要》记载：“宣散风湿，补肝润肾，辛温散风邪，故诸风痹痛、咳嗽上气、头痛脊强者宜之，专治少阴头痛，独活为使。”现代药理研究发现，细辛含挥发油、细辛醇等，镇痛原理可能与局部麻醉原理相近，或通过阿片类药物作用途径，或与钙离子通道及氧自由基调节有一定关系。
    笔者认为，头痛若遇寒加重或复发属阳虚者，因阳虚不能温煦脑之脉络，故常表现为头颅冷痛如凉水浸淫，病久入络则痛如锥刺，疼痛难忍，恶风怕冷，处方常用麻黄附子细辛汤加减，以温阳散寒，通络祛痛。常用药物有麻黄、附子、细辛、淫羊藿、葛根、白芷、川芎、柴胡、蜈蚣等。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）