□陈献韬

    疾病的诊断是一个复杂的工程，需要医生运用所学知识，根据患者病史，结合X线片、CT、核磁共振、实验室检查等多方面的资料，进行综合分析，逐渐找到诊断路径。即便如此，尚有很多疾病不能得出结论，还要结合治疗过程中疾病的发展变化、多次复查的检查资料，甚至是手术取标本的方式进行病理检查。值得强调的是，很多疾病的状况，并不是千篇一律的。由于个体差异，同一种疾病在不同的人身上也存在不同的情况。
    说到股骨头“塌陷”，令人不由自主地想起股骨头坏死。但是，有一种疾病，比股骨头坏死更容易导致股骨头的“塌陷”，这就是快速进展性关节炎（RDO）！

什么是快速进展性关节炎

   RDO是一种罕见的、进展快速的髋关节破坏性疾病。不同于股骨头坏死一般病程，它可导致股骨头在短期内被破坏吸收，且患者疼痛症状严重。
    快速进展性关节炎的特点是在几个月内股骨头几乎完全消失，而且关节破坏并非由其他特殊的疾病所引起，如关节感染、骨关节结核等。
    该病虽然被称之为骨关节病，但在影像学上主要表现为股骨侧的破坏。因为病程进展迅速，待其股骨头坏死吸收甚至完全消失，髋臼侧并无明显的骨破坏，或仅因关节的不匹配出现轻度的骨关节炎表现。
    该病的发病机制尚不清楚，包括特发性软骨溶解、异常免疫反应、羟基磷灰石晶体的关节内沉积和软骨下骨不全骨折等多种假说。软骨下骨缺血和细胞坏死被认为是RDO发展的主要病理表现。
    有学者认为，在某个未知因素的刺激下，破骨细胞大规模活化，反过来又引发成骨细胞活性的反应性增加，但是后者太弱，不足以抵消髋部的迅速破坏，致使股骨头骨结构呈现颗粒状改变，甚至完全液化、消失。还有人认为，该疾病与机械应力、软骨退变和骨的反应性这3个因素的相互作用有关。
    但是，目前多数学者认为，RDO与股骨头骨质疏松、骨盆的后倾所致的机械应力、细胞因子的作用等相关。老年患者均伴有不同程度的骨质疏松，尤其是绝经后的妇女，股骨头负重区部位软骨下骨的坏死吸收会因股骨头内骨小梁的大量减少出现支撑力不够，在重力作用下会导致整个股骨头的塌陷。
    有国外学者检测了RDO患者的全身骨密度（如腰椎、桡骨远端和跟骨），发现其与原发性骨关节炎并没有显著差异。国内学者也有相似研究结果。由此可以说明，RDO的发生与全身骨密度的改变并无明显关系，应进一步研究RDO与髋关节局部异常的骨质疏松的关系。
    还有学者在9例诊断为RDO的患者术中发现，髋臼盂唇的前上部分翻转到关节间隙，并存在关节软骨的碎片。相关研究结果表明，髋关节置换可导致术后骨盆后倾增大，改变了矢状位的力线，使应力集中在髋臼的前缘，手术对侧存在髋臼前壁囊肿，从而引发了RDO。该研究结果提示了机械因素在RDO的发生、发展中起到了重要的作用。

临床表现及诊断

   该病的主要特点为单侧髋关节被快速破坏，且1年内髋关节间隙狭窄>2毫米，或1年内髋关节间隙狭窄>50%，是少见类型的骨关节炎。患者无明确创伤及皮质激素类用药史，无特异性的临床表现。
    诊断还需要排除髋关节感染、类风湿关节炎（RA）、原发性骨关节炎（OA）、股骨头坏死（ONFH）及神经性关节病等疾病。
    在典型的RDO患者中，有80%~90%的患者为60岁以上的老年女性，疾病多累及单侧髋关节。一般无特异性临床表现及实验室检测指标，患者髋关节疼痛明显进行性加重；放射学上股骨头破坏严重，头颈部快速吸收、变形出现锯齿样或斧头样改变等，但缺乏反应性增生表现，关节周缘骨赘不显著。
    患者发病前一般无明确诱因，可有轻微外伤史；早期髋部疼痛剧烈，关节活动受限明显，口服止痛药不能缓解，影像学检查结果几乎都是正常的或有轻度骨关节炎表现。在6~12个月内，髋部疼痛及关节活动受限症状进行性加重。患者体征无特异性，患侧肢体短缩出现大粗隆上移，髋关节叩压痛明显，肢体纵向叩击痛，关节功能受限甚至完全丧失。血生化检查发现炎性指标轻度增高或正常，关节液细菌培养结果为阴性。
    对髋关节存在持续症状且功能被快速破坏的患者，想要确诊，获得系列影像学资料是非常重要的。
    由于X线片早期不敏感且该病易与股骨头坏死相混淆，当怀疑存在RDO时，应尽早进行MRI（磁共振）检查。MRI检查结果显示髋关节无股骨头坏死典型的双线征改变，股骨头颈甚至粗隆区会出现大片的骨髓水肿表现，髋关节腔内混合性液性信号。
    此外，CT检查较MRI可获取更多、更有意义的诊断依据，股骨头骨结构颗粒状碎骨表现、完全液化和外形消失，髋臼侧无明显的原发或继发的骨结构改变。
    因此，医生应尽早让患者接受髋关节X线片、CT及MRI检查，在排除其他疾病后（感染性关节炎、神经性关节炎等），可得出较为明确的早期诊断结果。
    还需要注意的是，RDO与OA患者相比较，前者髋关节内有较大量的关节积液。因此，在检查结果提示早期髋关节炎存在大量关节积液时，应警惕RDO的发生。

鉴别诊断与治疗

   RDO在临床上比较少见，早期病变轻微，无特异性的临床、影像学表现，也无特异性的实验室检测指标，容易出现误诊。
    当RDO发展至股骨头破坏严重甚至吸收时，需要考虑与感染性关节疾病（如化脓性关节炎、髋关节结核）、神经病变性关节炎、股骨头坏死继发性骨关节炎、原发性骨关节炎等疾病相鉴别。
    RDO起病急、进展快，对关节破坏严重，确诊后患者应尽早接受外科手术。因为当RDO后期出现髋臼的大量骨缺损时，实施关节重建手术是困难且有挑战性的，并且会影响最终的关节功能，所以早期诊断、早期干预是非常重要的。进行全髋关节置换，可显著改善症状，提高患者的生活质量。
    在这里，我介绍一位65岁的女性患者，髋关节疼痛半年，摔伤后症状加重15天，经休息后无任何好转，X线片检查结果为股骨头坏死；但是，MRI检查结果显示：没有双线征！
    该病例股骨头“坏死”的特点是：
    一、术前X线片显示，股骨头虽“塌陷”，但整体骨密度一致，没有局部的囊性变、高低密度混杂等典型表现。
    二、MRI检查结果没有确诊为股骨头坏死的双线征。
   三、患者既往无使用激素、饮酒等股骨头坏死的高危因素，且病情发展迅速，其病程特点与骨坏死“相去甚远”。
    那么，病理检查结果呢？对的，能想到这一点的都是高人。病理切片及报告结果显示：右侧股骨头颈慢性炎症伴骨组织广泛退变坏死。
    我的观点如下：
    一、病理诊断来自切片取材的位置，本病例股骨头边缘的确存在坏死，但这并不意味着整个股骨头坏死，病理诊断结果可能存在“一叶障目”的弊端。
    二、术后进行CT检查+全股骨头病理切片，诊断结果将更全面、准确。

小 结

   一、股骨头坏死的确诊很容易。
    一个高质量的MRI检查就能够准确判断到底是不是股骨头坏死。
    二、股骨头坏死的确诊也很困难。
    患者一旦具备股骨头坏死的高危因素，如滥用激素、长期饮酒、患有红斑狼疮等，一次MRI检查结果显示没有坏死并不等于终身不坏死；在无临床症状的情况下，5年以内每年进行一次MRI检查很有必要；有股骨头坏死的症状，比如下腰部、臀部、腹股沟、大腿远端前内侧的疼痛，更要提高警惕。
    三、MRI检查不能完全确诊股骨头坏死。
    MRI检查是通过检测氢原子的变化来呈现股骨头的病理状态，尽管可以清晰反映股骨头关节软骨面的节裂，甚至通过软骨信号的改变来确定0~1期坏死；但是，一旦出现广泛的骨髓水肿，就会掩盖可能出现的囊性病变。MRI检查也不能像X线片一样直观地表现髋关节发育、股骨头大体形态、股骨头内骨密度等情况。
    四、医生的判断应建立在综合分析基础上。
    疾病的诊断不应仅依靠影像学检查，还要结合患者的病史及用药情况，了解患者的生活状况及职业特点，分析疼痛的特点等，进行综合研判；再结合患者的年龄、依从性、期望值等给出最终的治疗决策。如此，才能取得更好的治疗效果。
    （想了解更多内容，欢迎关注陈献韬个人微信公众号：股骨头坏死不换关节）

（作者供职于河南省洛阳正骨医院）