■技术·思维

危重症患者的肠内营养支持策略及注意事项
河南中医药大学第一附属医院  张庆倩

适应证和禁忌证

   一、适应证
    患者进入重症医学科24小时~48小时内，胃肠道功能正常且不能经口进食或者经口进食不能满足自身需要，血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证；48小时~72小时内达到喂养目标。
    二、禁忌证
    1.血流动力学不稳定。
    2.肠梗阻、肠道缺血。
    3.有严重腹胀或腹腔间隙综合征。
    4.严重腹泻、腹胀，经一般处理未见改善。

输注方式

   一、一次性投给/推注
    方式：每次约200毫升，6次/天~8次/天。
    特点：可引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，多用于胃造瘘需要长期接受家庭肠内营养的患者。
    二、间歇性重力滴注
    方式：每次250毫升~400毫升，4次/天~6次/天。
    特点：如果出现腹胀、恶心等胃肠道排空延迟症状，可减慢输注速度。
    三、连续性经泵输注
    方式：应用输液泵连续12小时~24小时均匀持续输注。
    特点：适用于十二指肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好。
    此外，输注时还需要注意以下几点。
    一、肠内营养输注以连续滴注为佳，在肠内营养刚开始1天~3天，需要让肠道逐步适应。
    二、刚开始输注时，采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养浓度、滴注速度和剂量。
    三、一般第一天应用1/4总需要量，营养液的浓度可稀释1倍；如果患者耐受良好，第二天可增加至1/2总需要量；第三天、第四天可增加至全量。
    四、如果患者不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输注。
    五、在输注过程中应注意保持营养液的温度。

喂养途径

   一、经鼻
    适用人群：胃肠功能正常、不能经口进食或摄入不足者。
    优点：简单、易行。
    二、经鼻空肠管
    适用人群：有胃动力障碍者，存在高误吸风险者，急性重症胰腺炎患者，需要鼻胃引流的患者。
    优点：反流误吸发生率低，肠内营养耐受高。
    三、经皮内镜下胃造口
    适用人群：食管闭锁/狭窄者，肺部并发症危险性大而不能耐受经鼻置管者。
    优点：减少鼻咽与上呼吸道感染，可长期应用。
    四、经皮内镜下空肠造口
    适用人群：有误吸风险者，有胃动力障碍者，需长期应用者。
    优点：反流误吸发生率低，肠内营养耐受高，有助于减少鼻咽与上呼吸道感染，可长期应用。

剂量计算

   一、急性应激期，允许性低热卡，为20千卡/每天每千克体重~25千卡/每天每千克体重（1千卡=4186.8焦）；在应激与代谢状态稳定后，为30千卡/每天每千克体重~35千卡/每天每千克体重。
    二、住院最初1周内，应使肠内营养提供能量≥50%~60%的目标热卡，从而发挥肠内营养的优点。
    三、使用预测公式应慎重，对个体能量需求的判断要准确。
    四、健康人蛋白质需求量为1.2克/每天每千克体重~1.5克/每天每千克体重，根据患者疾病特点，通过生化指标确定其需求量。
    五、肥胖患者用校正体重计算目标能量，蛋白质推荐量为1.2克/每天每千克体重~2克/每天每千克体重。

监测耐受

   每4小时~6小时后抽吸一次胃残余量，若≤200毫升，可维持原速度/剂量；若≤100毫升，可增加输注速度20毫升/小时，或增加推注剂量50毫升/次；若≥200毫升，应暂停或降速/减量。
    以下措施有助于增加患者对肠内营养的耐受性。
    一、对肠内营养耐受不良的患者，可使用促胃肠动力药物。
    二、进行肠内营养治疗时，营养液浓度应由稀到浓。
    三、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增。
    四、在喂养管末端夹加温器，有助于增加患者对肠内营养的耐受。

并发症

   一、机械性并发症
    1.鼻、咽及食道损伤。
    原因：喂养管粗而质硬；长期留置；管道压迫太紧。
    防治原则：改用较细、质软的喂养管；改用胃造口或空肠造口方式；经常检查局部，做好口鼻部护理。
    2.喂养管堵塞。
    原因：冲洗不够；喂养管口径过小；经喂养管给予不恰当的药物。
    防治原则：每次输注后或每输注2小时~8小时用20毫升~50毫升温水冲洗；选择口径合适的喂养管，用喂养泵持续匀速输注；尽可能应用液体药物，给药前后用30毫升温水冲管。
    3.喂养管拔管困难。
    原因：长期使用；过紧固定造口管；喂养管扭结。
    防治原则：改良胃造口或空肠造口；剪断造口管，使其远端由肠道排出；移动喂养管到咽喉部，在扭结处切断，由口腔取出管道扭结处或使其远端由肠道排出。
    4.造口并发症。
    原因：造口管与胃肠壁、腹壁固定不紧造成出血和胃肠液外溢，喂养管脱出；造口旁腹壁皮肤消毒、护理不当。
    防治原则：妥善固定；注意皮肤消毒及护理。
    二、代谢性并发症
    1.高渗脱水。
    原因：应用高渗蛋白质配方；采用气切或机械通气；患者昏迷；严格限水。
    防治原则：尽可能选用等渗配方或调至等渗；监测出入量，适当增加摄水量。
    2.水潴留。
    原因：心、肾、肝功能不全。
    防治原则：监测出入水量，严格限制摄水量。
    3.高钾血症。
    原因：配方中钾含量偏高；患者肾功能不全。
    防治原则：监护血钾水平，调整肠内营养配方。
    4.低钾血症。
    原因：因患者心、肾、肝功能不全而限制钾摄入量；应用胰岛素时未考虑钾转移。
    防治原则：监护血钾水平，调整肠内营养配方。
    5.高碳酸血症。
    原因：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者二氧化碳排出困难。
    防治原则：调制糖类摄入量。
    6.高血糖。
    原因：配方中糖含量偏高；糖尿病患者；应激状态。
    防治原则：选用糖尿病患者专用配方，进行胰岛素控制。
    7.低血糖。
    原因：突然停止肠内营养。
    防治原则：缓慢停止肠内营养或过渡性减停。
    8.微量元素异常。
    原因：配方中微量元素不足。
    防治原则：调整肠内营养配方。
    9.维生素、必需脂肪酸缺乏。
    原因：长期应用低脂配方。
    防治原则：适当补充必需脂肪酸及脂溶性维生素。
    三、感染性并发症
    1.误吸。
    原因：床头未抬高；喂养管位置不当；喂养管太粗；胃排空延迟或胃潴留；患者存在高危因素（如体弱、昏迷、有神经肌肉疾患等）。
    防治原则：输注中将床头抬高30度~45度；调整喂养管位置；选择较细、较软的喂养管；减慢输注速度；改用胃造口或空肠造口等方式。
    2.污染。
    原因：配制过程中发生污染；输液器械不清洁；营养液储存温度过高；营养液储存时间过长；患者口腔不清洁等。
    防治原则：严格遵守无菌配制原则；已打开的营养液，在室温下12小时内一般不会有细菌生长，在冰箱中（4摄氏度环境下）可保存24小时；建议输注时间<8小时。
    四、胃肠道并发症
    1.腹胀、腹泻（与管饲有关）。
    原因：膳食纤维摄入不足；高渗配方；冷的配方；快速输注；微生物感染；胃排空迅速；糖类吸收不良；患者不耐受乳糖；脂肪吸收。
    防治原则：选用含膳食纤维配方；选用等渗配方或调至等渗；将营养液稍稍加温；从小剂量、低浓度开始，根据患者耐受慢慢加量；规范操作；延缓胃排空；选用水解程度高的配方；选用不含乳糖的配方；选用低脂配方。
    2.腹胀、腹泻（与管饲无关）。
    原因：药物，如抗菌药物引起的菌群失调；低蛋白血症引起肠黏膜萎缩；胃肠道功能障碍引起的其他疾病，如短肠综合征、胰腺炎等。
    防治原则：停用相关药物；静脉补充白蛋白，纠正低蛋白血症，同时肠内营养从小剂量、低浓度开始；补充胰酶，改用要素型制剂，加用补充性肠外营养。
    3.恶心、呕吐。
    原因：胃潴留；快速输注高渗配方；配方有不良气味；配方脂肪含量过高；患者不耐受乳糖。
    防治原则：抬高床头，加用胃动力药，改变喂养途径；选用等渗配方或调至等渗；选用整蛋白配方；选用低脂配方；选用不含乳糖的配方。