□李艳丽  徐一格 杨程舒 赵玉杰  张 珂

   我们医院是三级甲等医院，承担收治全省疑难、危重症病例，患者造口患者及疑难伤口患者比较多。我们病区有1名国际伤口造口治疗师。各个班次、岗位的护士都会遇到疑难伤口造口患者需要处理的情况。我们通过组织护理查房，培训处理疑难伤口造口的护理技术和经验，提高了整体水平。现在把查房的组织与实施方法介绍如下，仅供同行参考。

护理查房的方法、步骤、内容

   查房病例由责任护士提出，或者护士长根据患者的具体情况临时组织与实施，依据患者存在的伤口或者造口护理难点提出问题，护士长及全病房的护士参与（值班护士除外）。按照计划，由相应的护士准备好查房资料，包括患者的主要诊断、既往史、现病史、临床症状、实验室检查、影像学检查等结果的阳性指标，以及出现的护理问题、制订的护理计划、护理难点等，找出本次讨论的主要问题，整理好资料，以PPT（演示文稿软件）形式先在病区护士的微信群里发布，在查房时向全体人员汇报，全体护士根据病例特点翻阅文献，以便参与病例相关讨论。
    明确查房目的。查房前，主查人将查房的主题和要求通知所有参加的护理人员，将文献查新作为必查内容之一。
    查房的主持者由护士长担任，或者国际伤口造口治疗师担任。查房前，查看患者并询问患者和家属，检查各项护理措施实施及潜在的护理问题，以便有的放矢地组织讨论。

 

基础护理查房和教学查房可为医生提供重要诊疗信息

   一、以造口并发症为基础的护理查房
    通过对造口并发症的查房，开拓护士的知识面和知识深度，培养护士发现问题、解决问题的能力，提高护士的业务水平。
    比如一名患者，女性，55岁，1年前于某市中心医院做经腹直肠癌根治术加临时性回肠造口术，术后常规病理：直肠中低分化腺癌，浸润浆膜外，术后造口疼痛，遂至某市中心医院做回肠造口还纳术加肠粘连松解术，术后出现吻合口瘘。
    入院时，评估患者右侧下腹部可见2个瘘口，有粪便不间断瘘出，瘘口周围皮肤形成大面积粪水性皮炎，面积约8厘米×12厘米，其中破溃面积2.5厘米×3厘米，当地医院给予局部涂抹氧化锌软膏，效果较差，皮肤烧灼样疼痛，疼痛评分10分，无法粘贴造口袋，患者无法入眠。针对该患者进行护理查房，提出护理问题：该患者已发生粪水性皮炎，怎样减轻患者疼痛程度，促进局部皮肤好转呢？
    经查阅文献，同时征求医生意见，考虑到该患者造口排泄物主要为稀水样粪便，肠液较多，具有很强的腐蚀性，刺激皮肤导致出现糜烂、剧烈疼痛、红肿、破溃等损伤。
    讨论后，采取以下护理措施：为了避免粪便持续刺激局部，用生理盐水清洗瘘口周围皮肤，待干，瘘口处应用肛管（剪去肛管侧孔）连接负压吸引器，持续壁式负压吸引瘘口内粪便。瘘口周围的皮肤使用生理盐水棉球清洁后，将造口粉撒在瘘口周围皮肤，再使用皮肤保护膜（不含酒精）进行局部涂抹，使用上述方法重复3遍进行瘘口周围皮肤的护理。
    对该患者护理查房后，交接该患者。3天后，患者局部皮肤较前清洁，红肿减轻，疼痛较前明显减轻。6天后，该患者瘘口周围皮肤因干燥脱屑，给予患者赛肤润（胶原液体敷料）涂抹保湿、滋润。第8天，该患者局部皮肤较入院时明显改善，患者无痛，夜晚能安静入眠，已择期进行小肠造瘘术。
    经过此次查房，全体护士关注该患者的造口处理及转归情况，针对每个环节的问题进行处理，促进患者恢复，为医生进一步治疗打下良好基础。
    二、以疑难伤口病例为中心的教学查房
    比如一名男性患者，48岁，以腹胀，伴有间断性恶心、呕吐2天为主诉，以肛周围感染、血小板减少检查原因、消化道出血检查原因、肝损伤为诊断结果，住院治疗。患者遵照医嘱，做相关检查，结果显示：血小板极低，电解质紊乱，肝、肾功能异常。经了解，患者有农田劳动史，急诊抽血样送至某市疾病预防控制中心检验，结果显示：蜱虫热。患者入院后，经过输血小板、抗感染、保肝治疗，稳定生命体征后，急诊做肛周感染化脓坏死组织清创术，术后创面大小约15厘米×5厘米×8厘米。术后，护士对该患者间断换药，冲洗肛周，疼痛评分为8分，创面有大量脓液渗出，对该患者进行护理查房。由护士汇报患者的生化结果异常值、危急值，影像学检查结果，主要用药及目的，提出本次护理查房需要讨论的问题：如何帮助患者控制伤口感染，促进伤口愈合？如何做好蜱虫热感染患者的护理？
    针对患者存在的创面大、肝功能异常，创面愈合难问题，请造口治疗师参与分析处理伤口，各班护士注意观察切口渗出情况，及时联系伤口造口治疗师，对切口进行伤口冲洗、换药。因患者肝功能异常，且担心进食后排大便污染切口，护士请营养师指导患者选择合理饮食，讲解正常进食的重要性。
    针对疼痛问题，清创换药时疼痛加剧，与患者创面大有关。护士与主管医师沟通换药前给予提前应用止痛药物，减轻患者换药时的痛苦。同时，因该患者已确诊蜱虫热，护士请医院感染控制科及疾控科指导，注意生活垃圾、医疗废物的规范化处置，接触患者时做好标准预防。

 

护理查房提高了护士的业务水平

   促进疑难伤口造口患者康复。通过组织不同形式的护理查房，与主管医师及营养科、内分泌科、感染科等相关科室加强了沟通，由于负责组织查房的护士在查房结束后，还需要了解讨论后制订的方案，适时运用到患者身上的效果，进行反馈追踪，必要时可严密观察患者，提高了疑难伤口造口患者的治疗效果，促进患者恢复健康，受到患者及家属的好评。
    提高了护士处理疑难伤口造口的护理水平。通过组织护理查房能发挥国际伤口造口治疗师的示范、引领作用，达到学习和运用多学科知识去发现问题、分析问题和解决问题的能力。另外，在查房中通过讨论起到读书报告会和经验交流会的作用，介绍了有关伤口造口处理的新知识、新理论，促进新技术、新方法的临床应用与创新；提高了与医师、患者、家属沟通的能力、查阅文献的能力、循证的能力，从而提高护士的业务水平。
    加强了护理管理。通过组织护理查房，发现临床存在的护理问题，解决问题，而且对护士的工作也起到指导和督促作用。对护理管理者来说，组织护理查房能及时了解全病区危重患者的护理质量，规范护理流程，提升每位护士和护理骨干解决护理问题的能力，对护理人员自身也是一个学习和提高过程。
    提高了带教水平。我们医院是教学医院，科室承担一定的带教任务，组织护理查房时要求实习护生、进修生也要参加，也要查阅资料、发言，培养了实习护生、进修生的临床思维能力。
    （作者为郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科护士长）