□韦绪性

   韦献贵行医60余载，少承庭训，广涉方书，通内科、外科、妇科、儿科及针灸等，尤以内科、针灸为专长，用药简练轻灵。韦献贵从实证论治久泻独具匠心，认为“久泻亦肠间病，肠为腑属阳，腑病多滞多实，故久泻多有滞，滞不除则泻不止。”其辨识久泻实证，以腹胀痛，泻下不畅，或时溏时秘，间夹黏液、脓血，或泻下清稀等为要点。强调勿以整体之虚象障目，而主次不分，源流莫辨。论治立足于一个“通”字，祛邪务尽，以防宿积未净，新邪又生。俟便次大减，黏冻、脓血俱除，始佐入补气益胃之品，俾祛邪而不伤正，扶正而不恋邪，以收全功。兹选介侍诊验案数则，以窥涯略。

理气通降案
    王某，女，43岁。患者患腹痛泄泻近3年，经X线钡剂灌肠检查结果显示：降结肠下段黏膜粗糙，有溃疡病灶。近来患者忧心忡忡，便次增加，每天5次~6次，晨起必泻，夹有黏液，左下腹胀痛，泻后痛减，脘胀纳差，肠鸣不已，里急后重，舌质略红，苔白腻微黄，脉弦滑。
    辨证：证属肝脾不调，气滞湿阻，壅瘀化热。
    治宜：疏肝健脾，化湿清热。
    处方：柴胡6克，白芍9克，枳壳9克，桔梗9克，陈皮6克，制半夏6克，茯苓12克，生麦芽12克，薤白6克，酒大黄（炭）3克，黄连3克。
    患者服药3剂，腹胀痛肠鸣均减，胃纳略增，大便每天3次~4次，仍兼黏液。上方去除薤白，继续服用5剂后，腹胀、腹痛悉止，黏液亦除。原方去酒大黄（炭），加白扁豆30克，苍术12克，继续服用20剂后，患者诸证尽失，大便成形，每天大便1次。
    按：该患者虽属肝脾失调，气滞湿阻，然重在湿注肠道，蕴湿化热，滞塞气机，肠失传化。肝为起病之源，肠为传病之所，故治宜调理气机，气行则湿热痰食诸瘀皆易消散。方用四逆散疏肝理气，分清化浊，复以桔梗与枳壳相配，一升一降，以协调脾胃之气，兼取其排脓之功，而除黏液；二陈汤燥湿理脾，疏达肠胃，配酒大黄（炭）、黄连，以苦寒泄热，兼能通腑；薤白通阳化浊，尤善调气；麦芽生用，取其疏肝消导兼备之能。全方轻疏灵动，正合“轻可去实”之旨。
化瘀通络案
    牛某，女，38岁。患者大便溏薄，时作时止7年余。每因腹部受凉或饮食不当诱发，冬季发作次数尤频，先后用多种抗生素、激素及祛湿、温补脾肾中药等方法治疗乏效。患者结肠镜检查结果显示：乙状结肠有节段性局限性片状充血，黏膜轻度糜烂。诊见腹痛，痛甚则泻，每天6次~7次，软便夹黏冻及少量脓血，腹痛得温熨稍减，纳差腹胀，面色晦滞，形体消瘦，手足欠温，倦怠乏力，舌质黯淡，苔薄白腻，脉沉弦细。
    辨证：证属脾阳不振，寒湿阻遏，气滞血瘀。
    治宜：温阳化瘀，行气法湿。
    处方：肉桂3克，炮姜9克，制乳香、没药各12克，当归9克，丹参9克，山楂（炭）15克，炒莱菔子5克，苍术9克，田三七粉（吞服）1克，酒白芍12克，炙甘草3克。
    患者服药1周后，大便减至每天4次~5次，腹痛减；服药2周后，大便成形，每天2次~3次，腹痛止，晚间或晨起偶有发作，便中黏冻脓血时多时少。遂配合药物灌肠：炒地榆30克，诃子20克，加水400毫升，煎至150毫升，去渣，加入儿茶粉、田三七粉各2克，枯矾粉1克，混匀后保留灌肠，每天1次。如此内外兼治1周后，患者每天大便为1次~2次，黏冻与脓血悉除。
    1年后随访患者，未见复发。
    按：该患者乃寒湿壅滞日久，气滞血瘀，脾阳受损，故当化瘀通络与温阳行气并用。方取活络效灵丹与化滞汤相合，重用制乳香、没药，不仅能化瘀止痛，且消肿敛溃，对久泻之属于溃疡性结肠炎者，确有良效；山楂炒炭用，具有导滞与化瘀止泻兼备之能；田三七以增强祛瘀生新、止痛敛溃之效。配合灌肠给药，意在使药物直达病所，提高疗效。
苦辛通降案
    米某，男，28岁。患者大便如糊状且夹黏液1年，每天大便2次~4次。患者夏季患“急性菌痢”，先后服多种抗生素下痢未已，某医疑为“肠道菌群失调”，改用中药补涩，服药3剂，便秘与夹黏液稀便交替出现，腹胀、腹痛有增无减，改用葛根芩连汤、参苓白术散等方，下痢仍时作时止。1个月前，患者食牛肉两小块，稀便增至每天6次~7次，经X线钡剂灌肠和乙状结肠镜检查结果显示，诊为溃疡性结肠炎。目前泻下不畅，夹大量黏冻和少许脓血，里急后重，泻前腹痛，泻后则安，口干纳差，面色萎黄，倦怠乏力，舌体偏瘦，舌质略红，苔黄腻而干，脉沉弦滑略数。
    辨证：证属湿热久羁，气阴两伤。
    治宜：辛开苦降，清化湿热为先。
    处方：制半夏6克，黄芩6克，炮姜6克，苏梗、藿梗各12克，苍术9克，黄连6克，秦皮6克，焦山楂15克，炙甘草3克。配合灌肠：炒地榆30克，诃子20克，煎取150毫升，加入锡类散、云南白药、儿茶粉各1克，拌匀后保留灌肠，每天1次。患者内外兼治15天后，大便转为正常，黏冻与脓血消失。继续以参苓白术散合驻车丸调治两个月，症状消失。
    按：湿热盘踞中焦，壅滞肠间，氤氲浊腻，不易速解。该患者病程较长，气阴已伤，故取半夏泻心汤增损，辛开苦降，两解湿热。复加苏梗、藿梗、苍术、焦山楂分清化浊，消食和胃。俟黏冻、脓血俱除，则益气养阴，兼清余邪，以收全功。
攻遂水饮案
    孟某，女，52岁。患者2年前因夏季过食凉餐冷饮后，大便时溏时泻，从未成形。曾作多项检查，未见异常，经治疗后效果不佳。虽值盛夏，诊见患者仍穿厚衣，泻下稀薄，每天4次~5次，肠鸣辘辘，腹痛绵绵，口溢清涎，脘闷纳呆，神疲乏力，形体消瘦，舌体肥胖，苔白腻多津，脉沉弦。
    辨证：证属脾胃阳虚，水饮留肠。
    治宜：先攻遂水饮，投控涎丹5克，约30分钟后，腹痛阵作，泻出多量水样便，困乏无力。药量减至3克，继续服用2天，大便转为软溏，每天2次。后改用理中丸加减，以善其后。
    按：该患者饮邪深伏，流注肠间，泄泻缠绵不已。故以控涎丹逐饮为先，直达水饮窠囊之处，其较之攻补兼施，无相互掣肘之弊，而收事半功倍之效。
    （本文由韦献贵的学术传承人、全国名老中医韦绪性整理）