应激性溃疡的治疗方法

2020-07-09 来源:医药卫生报 第七版:诊治参考 浏览:9901 次 


□石国梁

   应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性胃炎,多伴有出血症状,是一种急性胃黏膜病变。应激性溃疡的发病率近年来有增高的趋势,主要原因是由于重症监护的加强,生命器官的有效支持,以及抗感染药物的更新,增加了发生应激性溃疡的概率。

病 因
    严重创伤:使机体处于应激状态的创伤,有严重外伤、大面积烧伤、颅内疾病、脑外伤、腹部手术等。
    长时间低血压:如休克、慢性肾衰竭、多器官衰竭等。
    药物使用:如抗癌药物和类固醇激素治疗后,阿司匹林、消炎痛等长时间使用。
    其他因素:中枢神经系统兴奋性增高。胃是应激状态下最为敏感的器官,情绪可抑制胃酸分泌和胃蠕动,紧张和焦虑可引起胃黏膜糜烂、胃黏膜屏障的损伤。对应激性溃疡来说,胃黏膜屏障的损伤是一个非常重要的发病原因,任何影响胃壁血流的因素都会对胃黏膜上皮细胞的功能产生影响,削弱胃黏膜屏障。大手术、严重创伤、全身性感染等应激状态,特别是休克引起的低血流灌注,均能减少胃壁的血流,发生应激性溃疡;。胃酸一直被认为是溃疡发病的重要因素。胃酸增多显然能加重胃黏膜防卫系统的负荷,但应激性溃疡时胃酸一般不高,甚至减少。由于胃黏膜屏障受损,胃内分泌物浓度虽不高,仍可逆行扩散,出现胃壁内酸化,则可产生急性胃黏膜损害。
    代谢产物的影响:如胃蛋白酶原产生减少。
    幽门螺杆菌感染:据有关报道,十二指肠溃疡患者的幽门螺杆菌检出率为85%,胃溃疡患者为53%,但幽门螺杆菌是造成溃疡的病原菌还是溃疡发生后的并存菌还难以确定。现在认为幽门螺杆菌可造成急性胃炎,但很少产生急性溃疡,也不会引起显性出血。
    胆盐的作用:胆盐对胃黏膜的作用不容忽视,胆盐被认为是除阿司匹林和酒精以外造成胃黏膜损害排行第三位的物质。
临床表现
    临床上该病不严重时无上腹痛和其他胃部症状,常被忽视,明显的症状是呕血和排柏油样便;大出血可导致休克;反复出血可导致贫血;胃十二指肠发生穿孔时即有腹部压痛、肌紧张等腹膜炎表现。
    此外,还要注意有无合并的肺、肾等多器官功能障碍综合征的表现。
检 查
    实验室检查:血常规检查中的血红蛋白是否降低,血细胞比容是否下降。大便隐血试验阳性。
    其他辅助检查:胃镜检查有特殊的重要性,早期在胃的近段黏膜上可见多数散在的苍白斑点,24小时~36小时后即可见多发性浅表红色的糜烂点,以后即可出现溃疡,甚至呈黑色,有的表现为活动性出血;选择性动脉造影可确定出血的部位及范围,且可经导管注入药物止血。
诊 断
    在严重外伤、烧伤、大手术后或严重疾病过程中突然发生的上消化道出血,或出现急性绞痛和腹膜炎症状等应考虑该病。
鉴别诊断
    应激性溃疡应与急性糜烂性胃炎、消化性溃疡、肝硬化、食管静脉曲张破裂出血等疾病相鉴别。一般依靠病史及胃镜检查可作出鉴别。
并发症
    急性溃疡侵犯裸露的血管时,可造成大出血。患者可发生呕血,甚至低血容量性休克。
治 疗
    首先是处理原发病,其次是维持胃内酸碱度在4.0以上。具体治疗措施包括:
    全身治疗:去除应激因素,纠正供氧不足,维持水电解质酸碱平衡,及早给予营养支持等措施。营养支持主要是及早给予肠内营养,在24小时~48小时内,应用配方饮食,从25毫升/小时增至100毫升/小时。另外还包括预防性应用制酸剂和抗生素,以及控制感染等。
    静脉应用止血药:如立止血、维生素K、垂体后叶素等。另外,还可以静脉应用埃索美拉唑、法莫替丁等抑制胃酸分泌类药物。
    局部处理:放置胃管引流及冲洗或胃管内注入制酶剂,如埃索美拉唑、凝血酶等;可进行冰生理盐水或苏打水洗胃至胃液清亮后为止;胃肠减压、胃管内注入硫酸铝等保护胃、十二指肠黏膜,以及注入H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等。
    内镜治疗:胃镜下止血,可采用电凝止血术、激光凝固止血以及胃镜下局部用药等。
    介入治疗:可用选择性动脉血管造影、栓塞,注入血管收缩药,如加压素等。
    手术治疗:可行迷走神经切断术加胃切除术(通常切除胃的70%~75%),连同出血性溃疡一并切除。残留在胃底的出血性溃疡予以缝合结扎。
    老年人和危险性较大的患者,可进行迷走神经切断术加幽门成形术,并将出血性溃疡缝合。
    (作者供职于林州市第二人民医院)

 

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