□韩新巍 毕永华 李兆南

   肛门排出大便带血，呈鲜红、暗红或柏油样，称为便血。大量失血可导致休克甚至死亡。由于血液中的血红蛋白与肠道内的硫化物相互作用后形成黑色的硫化铁，从而导致大便呈黑色。黑便的颜色深浅与血液在肠道内停留的时间长短有关，时间越长大便越黑。大量出血后，由于血液在肠道内蠕动快、停留时间较短，大便可呈暗红色甚至鲜红色，部分患者返流进入胃腔，也可引起呕血。
    便血的出血部位主要发生在下消化道的小肠与大肠，也可见于上消化道的食管、胃、十二指肠和胆道。出血可来源于动脉和门静脉，肝硬化胃底静脉曲张出血属于门静脉，其他疾病引起的出血属于动脉，本文仅介绍动脉性便血。
常见病因
    下消化道出血常见有肠道动静脉畸形与毛细血管扩张症、肠癌与间质瘤、肠道糜烂性炎症与美克尔憩室炎、溃疡性结肠炎等。上消化道出血常见为溃疡、食管癌、胃癌、胆管癌、外伤性出血、医源性出血等，溃疡出血最常见。当溃疡侵蚀到深部较大动脉时，会导致血管破裂引发大出血。无论什么疾病的出血，其本质都是血管破裂。
诊 断
    胃肠道出血引起的便血如何诊断？做腹部CT检查，CT平扫若显示肝脏和脾脏大小形态正常，便可基本排除肝硬化和门静脉高压性出血；CT发现胃肠内不规则高密度影像提示肠管内积血，间接可证明胃肠内出血。根据胃肠道内血液分布，尤其最早血液分布的胃肠道区域，推测胃肠道出血的大致部位，如胃腔正常而十二指肠有血，可能是十二指肠溃疡出血；如胆道和十二指肠都有血液，很可能是胆道出血；十二指肠以上肠管内显示正常，而空肠或回肠内有血液，可能是由肠道动静脉畸形或毛细血管扩张症引起的出血；仅大肠内有积血多见结肠癌或肠道血管畸形。从CT影片上还可以寻找肠管异常扩张、肠壁异常增厚、肠腔狭窄等征象，以发现肠道自身病变。CT增强检查若发现肠管壁异常强化，提示可能有肠道血管畸形，如动静脉畸形或毛细血管扩张症；发现肠管增厚并异常强化，提示可能有肠道肿瘤，如腺癌或间质瘤等。根据异常强化区域判断所属的动脉供血区域，为后续介入治疗提供指导。
治 疗
    治疗方法由无创——微创——大创伤，包括有：内科药物止血和补血；内科胃镜或结肠镜止血；介入动脉灌注药物止血；介入栓塞血管止血；介入胃肠道动脉造影确定出血区域后，外科切除。
    内科保守治疗：一直以来内科使用药物处理胃肠道大出血都很棘手。内科抗休克和止血治疗虽能减少出血量、降低危险性，但绝大多数患者不能达到永久止血目的。尽管内镜已广泛用于消化道出血的诊断和治疗，但是对于肠道准备不充分的急诊患者，即使是大出血时（>1毫升/分），其出血点也可能会被食物、粪便、血凝块等遮挡。上消化道动脉性大出血由于出血动脉压力高，出血遮挡胃镜检查视野，很难准确找到出血病灶。
    外科手术治疗：急诊外科剖腹探查手术风险极高，术后并发症多。若患者出现大出血导致生命体征不稳定，或无法耐受麻醉和剖腹手术，则无法通过影像准确找到病变部位，或血管造影不能定位出血部位，外科开腹手术也难以找到出血病变部位。影像提示肿瘤、血管畸形引起的出血，外科手术成功率较高；对于合并胃肠穿孔者，进行开腹手术修复。
    微创介入治疗：介入治疗胃肠道动脉性大出血具有安全、微创、迅速见效等优势，被临床医生广泛认可。可疑动脉性出血应首选DSA（数字减影血管造影技术）检查，可发现出血病灶或动静脉畸形血管团。
    便血引起血压脉搏等生命体征不稳定、危及生命者，只要身体能够耐受肌肉注射的程度，便可以选择介入治疗。介入治疗有两种主要技术：动脉灌注药物止血和动脉栓塞止血。经动脉灌注药物止血用于治疗肠道炎症、糜烂或毛细血管扩张症引起的出血。将导管引入出血肠管供养动脉内，留置固定导管，经导管24小时持续匀速灌注血管收缩药物（垂体后叶素），促使微小动脉收缩从而来阻断末梢血管破裂出血，并逐渐愈合。这种灌注药物止血一般要维持几天，先从较大剂量开始，待患者出血停止和血压脉搏稳定后，才可逐渐减少用药剂量，再维持3天~5天，可以拔出导管，改为全身维持用药2天~3天，便可停药。如果判断是癌症出血，也可配合局部动脉灌注化疗药物，以控制肿瘤发展。
    血管内栓塞已成为治疗动脉性出血的重要方法。微粒和弹簧圈是常用的栓塞剂，根据出血动脉和畸形血管团的直径选择不同大小的栓塞剂。
    介入治疗创伤小，起效迅速，通过局部麻醉，可不开刀、不剖腹挽救患者生命。治疗时患者平躺在手术台上，在大腿根部穿刺股动脉，引入导丝和导管至主动脉，选择性插管至腹腔动脉，或肠系膜上动脉等，经导管高压注射对比剂进行造影，便可发现胃肠道病变，从而确认病变类型，而后选择动脉灌注治疗，或动脉栓塞治疗。在患者治疗结束后拔出导管，对穿刺点进行止血后加压包扎6小时~8小时后，患者就可以正常活动了。再观察2天~3天后，患者出血黑便完全停止，身体恢复，即可出院回家。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）