□王刚成

十二指肠与空腔交界处
肿瘤切除的风险
    外科医生通常认为该处手术风险较高，主要有以下因素：
    1.吻合口瘘。十二指肠与空肠交界处的消化液分泌量较大，消化液浓度较高，腐蚀性强，一旦出现吻合口瘘，则可能出现致命性的消化液丢失和消化液局部腐蚀感染出血。2.损伤肠系膜上血管。该区域毗邻肠系膜上动脉根部，胰腺下缘，一旦肿块体积过大，肿块往往与肠系膜上动静脉及胰腺关系密切，术中容易损伤肠系膜上血管。如果肿块与肠系膜上血管粘连，有可能离断肠系膜上动脉，导致全部小肠坏死，或局部的血管破裂导致大出血的发生。3.消化道重建繁琐。十二指肠位于腹膜后并且固定，即使肿瘤切除了，肠管的吻合操作也比较困难，由于对局部肠管的动力学特点不了解，不知道和其他肠管吻合有何差别。
十二指肠与空腔交界处
消化道吻合应满足的条件
    关于十二指肠与空肠吻合的文献并不是很多，根据相关资料以及个人的经验感受，认为消化道重建方式满足的条件基本是：降低吻合口前后压力，充分引流肠内消化液。降低吻合口压力的方法大部分是空肠与胃建立双通道（Roux-en-Y吻合方式），或者食物与消化液双通道分离，或食物与消化液不分离通过双通道，也有将十二指肠与空肠直接吻合，走单通道的。消化液引流的方式也比较多，如十二指肠造瘘、空肠造瘘等。不管怎样的重建方式及引流方式，我认为安全要放在第一位，创伤越小越好。我应用Roux-en-Y吻合方式进行吻合，没有把幽门闭合，食物与消化液混合双通道，只是为了降低局部压力，减少创伤。实行三管引流，其中两根管走的是自然通道，一根是胃管，另外一根营养管放在肠吻合口远端，第三根经皮肤腹壁胃穿刺引流放置于十二指肠水平部位，经胃穿刺是出于胃愈合能力强、距离手术区域远、创伤小的角度来考虑的。实践证实，该方法确实没有漏的，术后患者恢复均比较好。当然，据相关文献显示，其他吻合重建方法也有恢复挺好的。也许是十二指肠的损伤愈合比其他肠管更容易，只是我们在理论上把它人为分析扩大了。也许直接吻合，不需做Roux-en-Y吻合方式重建就可以，毕竟这方面的经验较少，有待进一步探讨证实。
切除过程规避风险的
注意事项
    一、尽可能保留十二指肠的长度。肿瘤位于十二指肠与空肠交界处，则尽可能不浪费十二指肠的长度，哪怕是2厘米的长度对于吻合也很重要。
    二、避免伤及肠系膜上血管。十二指肠距离肠系膜成上血管很近，操作幅度过大，就有可能伤及肠系膜上动脉主干，导致小肠缺血性坏死。在切除该处肠管时，应尽可能贴近肠管进行血管切断，以免伤及主干血管。
    三、可以右侧行Kocher手法（一种手术切口技法）进行切口，进入肠系膜上血管的下方，左手感受肠系膜上血管的存在，避免切除肠管时被损伤。
十二指肠破裂的处理
    十二指肠破裂，最大的伤害就是消化液的腐蚀，从而导致感染出血。因此治疗的原则就是稀释消化液，增强营养。
    一、在瘘口附近多放置引流管，持续冲洗，稀释消化液，形成窦道。
    二、放置肠内营养管。
    总结：对于十二指肠管吻合及损伤的手术并没有大宗的病例，文献也较少，通常医师只能描述具体病例。其实十二指肠手术可能也没有人们想象中有那么高的风险性，可能十二指肠局部修补，或直接做端端吻合就行了。
    （作者供职于河南省肿瘤医院）