□韩新巍 王艳丽 毕永华

   血尿包括肉眼血尿和镜下血尿，前者指肉眼看见红色尿液，呈“洗肉水样”，甚至尿中有凝血块；后者尿液颜色正常，但在显微镜下可发现红细胞。短时间大量出血可形成条带样血块，过大的血块可堵塞膀胱和尿道，从而导致排尿困难。血尿是泌尿系疾病引起血管破裂后血液进入尿液，或者异常血管如动静脉畸形、动静脉瘘或动脉瘤破裂导致血液进入尿液。
    血尿常见病因：泌尿系统肿瘤，为无痛性肉眼血尿；外伤与经皮肾镜操作后血尿，出血量大，可危及生命；泌尿系统感染，感染时尿道上皮充血、水肿，黏膜损伤、坏死，血液渗入尿液而出现血尿，常伴有尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿痛等；泌尿系统结石，肾、输尿管和膀胱结石都可引起血尿，可伴有腰痛症状。
    真假血尿区别：邻近部位出血污染尿液，如月经、子宫、阴道出血或痔疮出血等；血红蛋白尿，是红细胞在血液内被破坏后随尿液排出，呈均匀的暗红色或酱油色；卟啉尿，由铅中毒等代谢障碍产生大量卟啉引起，尿放置或太阳照射后变为红色或葡萄酒色，均匀不浑浊；药物或染色剂，如服用大黄等药物，停药后尿色恢复正常。显微镜检查尿液无红细胞为假性血尿。
不同时段血尿与出血部位判断
    根据血尿出现的先后分为初始血尿、终末血尿和全程血尿。初始血尿即排尿开始就出现血尿，而中段尿和末段尿正常，常见于尿道损伤和前列腺炎；终末血尿是初始尿和中段尿正常，终末尿因膀胱收缩将血液挤出来，提示膀胱颈部、膀胱三角区和后尿道出血，常见急性膀胱炎、膀胱肿瘤和前列腺病变等；全程血尿，即整个排尿过程都带血，出血来自膀胱和上尿路，多见于肾癌、肾错构瘤、肾盂癌、输尿管肿瘤、肾结石、输尿管结石，以及肾血管损伤等。
血尿出血部位
和疾病的影像诊断
    血尿需要进行定位和定性诊断，确定出血部位发生在肾脏、输尿管、膀胱还是尿道，并找出引起出血的病因。CT检查可用于血尿的定位与定性诊断。肾脏、输尿管、膀胱和后尿道进行CT平扫时，其内高密度提示结石，形态异常可提示肿瘤；依据肾盂、输尿管和膀胱内的积血区域不同可推断出血来源，发现脂肪样低密度可提示错构瘤。CT增强扫描可显示肿瘤、判断肿瘤性质与供血特征；核磁共振与CT的价值类似，但是对结石和钙化显示不清；彩超可以发现疾病、显示部分异常血管。后两者均无法直接显示出血部位。
血尿的治疗方法
    一般选择保守治疗，无效时进行外科治疗，随着介入技术的不断普及，微创介入为治疗血尿开辟了新的治疗途径。
    内科治疗：内科治疗血尿十分棘手，通过输血、补液、抗休克和止血治疗，可降低出血危险，维护生命平稳，为介入或外科手术做准备。内镜可用于膀胱出血的诊断和治疗，内镜下止血可控制炎症所致出血，或切除引起出血的肿瘤。
    外科治疗：外科切除或修补是常见的治疗方法，然而大量血尿时血压脉搏等生命体征不稳定，部分患者无法耐受麻醉和外科手术，急诊剖腹探查手术风险极高，术后并发症较多。目前，即便需要手术治疗的肾癌、肾盂癌等，往往先通过影像或血管造影了解出血的病因和部位，介入栓塞止血稳定生命体征后，再择期行开腹手术，以提高手术安全性和成功率。
    介入治疗：优越性在于可同时进行诊断和治疗，且创伤小，止血效果确切，可最大限度保护正常组织和器官。微创介入治疗与外科相比操作更为简单、安全，与内科保守治疗相比，疗效更为迅速而确切。尤其是对于外科高风险患者，如血压脉搏不稳定危及生命时，应首选介入治疗。介入治疗越来越多应用于创伤性泌尿系统出血的紧急治疗。经动脉栓塞术已成为治疗动脉性出血的主要方法，栓塞出血的动脉以阻断血流，导致继发血栓形成，可封闭出血动脉的破裂口。
    介入治疗方法主要有动脉栓塞术，通过栓塞治疗引起血尿的肾错构瘤、肾动脉瘤、动静脉畸形、前列腺肥大等疾病，不仅能够迅速有效止血，还可以根治此类疾病。通过栓塞肾癌、肾盂癌、膀胱癌、前列腺癌等恶性肿瘤，既能止血也能达到姑息治疗、控制肿瘤的目的。介入治疗也常用于外科根治术的术前栓塞，以明确出血部位，使肿瘤侧支血管萎缩，减少术中出血，提高手术成功率。常用的栓塞剂有无水乙醇、微粒、组织胶和弹簧圈等，栓塞剂应根据出血动脉和畸形血管团的形状与直径进行选择。
    介入治疗在局麻下可不开刀、不破皮、不剖腹进行操作，通过使用导管、导丝等就可以挽救患者生命。术中患者意识清醒，只需平躺在DSA（数字减影技术）检查床上，医生在患者大腿根部进行局麻后，穿刺股动脉，引入导丝和导管至腹主动脉，选择性插管至肾动脉、膀胱动脉或前列腺动脉等，就像CT增强检查那样，经导管注入对比剂进行造影，以发现出血的病变部位，然后选择出血的动脉进行栓塞治疗。成功栓塞并止血后拔出导管，压迫止血、加压包扎。患者术后6小时~8小时即可恢复正常活动，观察两三天后若无血尿便可出院。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）