□李 静  韩新巍

   可曾记得，我们敬爱的周恩来总理在长征途中得了一种疾病，接连出现高热不退、腹部疼痛，多次因高热而昏迷，这就是顽固性感染引起的肝脓肿。长征途中条件十分艰苦，周总理不幸得了此病，可见感染与脓肿好发于环境条件差、身体营养不良以及抵抗力差等背景下。那么，在当今蓝天白云、绿水青山的环境中，人们过着丰衣足食的好生活，还会有顽固性感染与脓肿这类疾病吗？答案是：有。不仅有，而且发病率在逐渐增多。主要是因为乱服抗生素、静脉滴注等，从而导致耐药细菌增多，顽固性感染也就越来越多见了。
    脓肿是细菌感染过程中，因细菌未得到有效控制，组织、器官炎症渗出、坏死、液化而出现的局限性脓液积聚，其四周有一个完整的脓肿壁。脓液中包含变性、坏死的白细胞，坏死组织碎片和渗出的组织液；脓肿壁由炎症组织刺激周围纤维结缔组织后增生形成，包围脓液，将脓肿与正常组织隔离并限制其扩散。脓肿可原发于局部致病菌引起的急性化脓性感染，也可由血流、淋巴管带来远处致病菌，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。常见的脓肿有皮下脓肿、扁桃体脓肿、咽峡脓肿、脑脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、肾周脓肿、肛周脓肿等。小脓肿可以被人体吸收，较大脓肿则吸收困难，需要辅助排出脓液才能痊愈。
脓肿的诊断
    脓肿的典型表现是“红、肿、热、痛”，局部发红发热、肿胀疼痛，可有连续性数日的寒战高热。检查血常规结果可见白细胞及中性粒细胞明显升高，血液或（和）脓液培养可见细菌生长，常为葡萄球菌、大肠杆菌和链球菌等。
    感染若多日治疗无效、经久不愈，将演变为典型的脓肿，由完整的纤维组织脓肿壁包裹脓性液体，形成囊性占位性病变，外观类似肿瘤。脓肿依靠影像检查可以做出定性与定位诊断。首选影像检查是超声检查，超声对含有液体的囊性病变具有特异性诊断价值，液体或脓液，无论是什么性质，超声均显示为特异的低无回声暗区，还能显示脓肿间隔和脓肿壁。超声检查具有实时成像、价格低廉、无辐射等优势，不仅用于脓肿的诊断，还用于治疗后动态观察疗效，同时还能帮助引导脓肿穿刺引流治疗。
    CT检查，需要平扫与增强结合才能明确诊断脓肿。平扫可见边界比较清楚的类圆形低密度占位病变，中央大部为脓液，呈较低密度；脓液的成分不同、含有蛋白质的多少、是否合并出血等，其低密度的程度也不同。产气菌感染所形成的脓肿，脓腔内可见气体，和形成液平面；脓肿周围可见环形稍高密度脓肿壁，可为规则状，也可呈分叶状，边界较清晰，急性期脓肿壁周围可有环状水肿带，边界不清。增强扫描无论是哪个时期，脓腔内脓液均无任何强化是脓肿的特点，脓肿壁呈均匀的环形强化也是脓肿的特点之一。
    核磁共振成像也需要平扫与增强联合才能诊断脓肿，表现与CT类似。脓腔液体不强化而脓肿壁强化是脓肿的特点。
脓肿的治疗
    顽固性感染一旦演变为典型的脓肿，再进行药物治疗的效果就会不好。那是因为脓肿壁的形成为脓肿形成了一个类似城墙的堡垒，药物难以进入脓腔杀灭致病菌。脓肿若未得到及时恰当的治疗，可能会引发严重并发症。比如感染向血流扩散形成菌血症，脓肿溃破渗入附近组织腔道形成经久不愈的窦道，炎症侵犯血管引起致命性大出血，损伤重要器官功能，厌食与疾病消耗导致机体耗竭等。
    液化的脓肿一旦确诊，应尽早引流出脓腔的脓液，只要开始引流脓液，局部的红、肿、热、痛症状和全身寒战、发热，即可缓解。
    外科治疗：由于脓肿壁的纤维组织增生与脏器密不可分，导致脓肿无论位于脏器内部还是周围都不容易切除或切除创伤大。全麻下切开引流术具有切口大，并发症高，术中视野差，易损伤邻近器官，在临床上已极少使用。但对脓肿已经破裂并引起周围组织炎症，或多发脓肿穿刺不能充分引流者，才考虑进行全麻下切开引流术。
    介入治疗：局麻下经皮穿刺置管引流，具有创伤小、引流好、恢复快等特点。彩超、CT或DSA（数字减影血管造影）影像监测下经皮穿刺脓肿进入脓腔，穿刺成功后先抽取5毫升~10毫升脓液做化验和细菌培养，而后用导管导丝交换技术，引入多侧孔引流管进行引流，这种引流管壁薄、腔大，引流高效，其头端呈猪尾巴状，具有内固定作用，尾端留在体外具有连接头，可与引流管或负压引流装置连接，以便持续性引流脓液。引流时要多变换体位以保证脓腔内液体被彻底引流到体外。待脓腔缩小，连续3天~5天无脓液引出、无发热症状，即为脓肿愈合。
    当同一部位有多个脓肿时，可串联穿刺置入引流管一次性彻底引流；多部位多个脓肿也提倡一次性、多部位穿刺，分别置入引流管引流。每隔7天左右要进行影像检查，如果发现引流不畅、不彻底，则要调整引流管位置，或再次进行穿刺置入新的引流管。巨大的多房隔脓肿可以一次性置入多个引流导管以充分引流。引流不畅、引流管堵塞时可用无菌盐水或抗生素进行冲洗。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）