救治脑脊膜膨出合并感染新生儿
□李晓娟 倪晓鸽

   脑脊膜膨出是先天性脊柱或颅骨闭合不全形成缺损，脊膜、脑膜或伴神经组织形成囊性膨出。脊膜膨出多见于腰骶部，脑脊膜膨出多见于枕部及眉间部。其影像图表现为脊柱板闭合不全、颅骨缺损。
    诊治经过
    患儿，男，出生5天，足月顺产，在某卫生院出生时可见腰骶部有一成年人拳头大小的囊性肿块并已破裂。医生给予局部丝线结扎后，将患儿转诊至某三甲医院。
    家人发现患儿肿块红肿，局部皮瓣色泽变黑，出现破溃溢液，伴出血。为了进行手术治疗，想将患儿转入南阳胸科医院。患儿以“先天性脊柱裂、脊膜膨出伴破溃、感染”被收入南阳胸科医院。
    体格检查：T（体温）38.9摄氏度；P（脉搏）：140次/分；R（呼吸）：30次/分。
    入院诊断：先天性脑脊膜膨出破裂合并感染。
    6月2日做生化检查：T-B（总胆红素）为148.9微摩尔/升，D-B（间接胆红素）为12.9微摩尔/升，GGT（谷氨酰转肽酶）为153单位/升，其他均正常。
    血常规结果：WBC（白细胞）为25.0×109/升，中性粒细胞为74.8%，淋巴细胞为15.9%，RBC（红细胞）为3.30×1012/升，Hb（血红蛋白）为110克/升，PLT（血小板）为427×109/升。
    6月3日手术。6月5日改用去甲万古霉素之后，患儿体温逐渐恢复正常。
    6月9日进行生化检查：GGT为308单位/升，其他均正常。
    用药情况：一开始经验性使用头孢他啶，后来根据药敏试验结果选用去甲万古霉素及对症支持治疗方案。
    6月22日，患儿康复出院。
    病例分析
    化脓性脑膜炎可致严重后果，因为血脑屏障的作用，药物选择有特殊性。其发病机制为细菌通过血行感染、邻近感染灶直接蔓延和直接感染等多种途径侵犯中枢神经系统。
    主要临床表现为发热、头痛、脑膜刺激征阳性。脑脊液白细胞数明显增高，基本上是中性粒细胞。其诊断主要依据临床表现、流行病学资料和病原学检查结果。病原学是颅内感染诊断的金标准，进一步菌种鉴定及药敏试验结果可用于指导治疗。
    该患儿以“先天性脊柱裂、脊髓脊膜膨出伴破溃、感染”入院。入院体温38.9摄氏度，WBC：25.0×109/升，脑脊液混浊符合细菌性脑膜炎的临床表现。
    医生依据中枢神经感染的特殊性，选用了能够透过血脑屏障并且能杀菌的头孢他啶，同时依据流调数据覆盖了无乳链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌。
    资料显示，肠球菌性脑膜炎发病率低，其发病率仅占细菌性脑膜炎的0.3%~4.0%。儿童肠球菌脑膜炎的致病危险因素还包括中枢神经系统结构异常，如脑脊膜膨出、脑积水，以及继发于中枢神经系统以外的肠球菌感染或医源性感染。
    屎肠球菌脑膜炎患儿的临床特征相对不典型，可能与屎肠球菌系机会致病菌而毒力较弱有关。儿童屎肠球菌脑膜炎以新生儿多见，新生儿屎肠球菌感染容易入颅。多数存在致病的高危因素，临床特征可不典型。
    存在致病危险因素的婴幼儿出现不典型脑膜炎时，医生应警惕屎肠球菌感染可能，及时调整治疗方案，减少并发症及改善预后。
    该患儿有先天性脊柱裂、脊膜膨出伴破溃，这是肠球菌感染的高危因素，临床表现有发热、WBC增高，但无脑膜刺激征、颈项强直等典型症状，符合屎肠球菌毒力较弱的表现。
    经验总结
    一开始，临床经验性用药没有覆盖到肠球菌，直到培养出屎肠球菌。
    查阅文献后，我们发现，脑脊液病原菌构成中肠球菌属居第三位。
    该患儿的疾病应是邻近感染灶直接蔓延所致。细菌性脑膜炎病死率高，我们应该了解儿童脑脊液病原菌构成，提高临床诊断率，降低后遗症发生率。
 （作者供职于南阳胸科医院）