骶前囊肿切除术的理念及手术技巧
□王刚成

   骶前囊肿是一类位于盆腔腹膜返折以下，骶骨前间隙的囊性肿物。由于该类肿物影像学通常表现为囊性占位，包膜完整，边界清晰，与周围组织间隙明显，容易给外科医生造成很容易完整切除的错觉。如果外科医生对骶前囊肿的临床特点认识不充分，对手术切除缺乏一定的理念及技巧，往往导致术后很快复发，再行根治性切除十分困难。笔者对5年间收治的患者中观察骶前囊肿患者19例，总结骶前囊肿的临床特点及手术理念和技巧，分享如下。

一般资料
    笔者临床观察骶前发育性囊肿患者19例，其中男性7例，女性12例。患者年龄为20岁~48岁，平均年龄为38.5岁，其中<38岁9例，=38岁10例。术前影像学检查均提示骶前囊肿。5例为外院手术后复发患者（术前已行1次切除术3例，2次切除术2例），其中2例合并感染。囊肿下缘距肛门距离≤4厘米者12例，>4厘米者7例。所有患者在术前检查无手术禁忌证，手术前均未行盆腔放疗。根据术前影像学及术后标本测量，囊肿直径（11.3+3.3）厘米，其中8厘米~11厘米患者9例，≥21厘米者10例；肿瘤粘连直肠壁12例，累及直肠及阴道壁7例，粘连骶尾骨筋膜19例。19例患者均行腹会阴联合骶前囊肿切除，手术均由同一外科医师治疗组完成，其中腹会阴联合切口手术4例；腹会阴联合切口并横结肠造瘘15例。
临床表现
    临床症状：14例首次就诊患者中有10例患者伴有不同程度的周围脏器压迫症状，如骶尾部胀痛不适，伴有不同程度的排尿、排便困难，尿频尿急、里急后重等，部分患者有血管神经受压表现，表现为下肢肿胀、麻木、呈放射性疼痛。4例患者无明显临床症状。5例患者有切除史，因囊肿复发就诊，盆腔CT提示骶前低密度影，患者临床表现为骶前胀痛，感染者伴有发热。在当地医院留置骶前引流管后，胀痛及发热症状缓解，拔除引流管后上述症状再度出现，再次留置引流管。
    影像学表现及体检：盆腔CT及MRI（磁共振成像）提示骶前巨大囊性肿物，有包膜，边界清楚，周围脏器受挤压。直肠及阴道指诊可触及肿块，质地呈囊性，肿块有弹性，活动性差。
手术方法
    全身麻醉，取截石位，腹部组以下腹正中切口进腹，剪开盆底腹膜，探查肿块与阴道壁及直肠壁的关系。
    分离肿块与阴道壁及直肠壁的粘连，尽可能保留囊肿壁的完整性，如果囊肿壁与直肠壁粘连紧密难以有间隙分离，可切除直肠部分浆肌层甚至直肠壁及阴道壁，直至从盆腔入路分离比较困难，等待会阴组从骶前分离。
    会阴组人员以尾骨尖为标记，在尾骨尖与肛门正中间定位，左右分别在坐骨结节内缘定位，用手术刀连接三点形成弧形切口，切开皮肤、皮下脂肪进入直肠与骶骨间隙，根据术前影像学提示囊肿的位置，骶前切口可适当偏离左右。如果囊肿与骶骨韧带关系密切，连同肛尾韧带，尾骨、部分骶骨一并切除。
    沿骶前间隙向两侧分离囊肿与盆壁的关系。直肠壁与囊肿壁往往粘连紧密，为了避免损伤肠壁及阴道壁，术者可将手指伸进直肠或阴道作指示，便于分辨囊肿壁与阴道及直肠壁。必要时切除粘连严重无法分离的肠壁及阴道壁。
    修补受损的肠壁及阴道壁。骶前填塞棉垫止血。肿块体积比较大，创面容易渗血，因为盆腔间隙狭窄，缝扎止血困难，骶前填塞棉垫是有效省时的最好办法。腹部组关闭盆底腹膜。
    横结肠双腔造痰。有以下任何情况之一均要行横结肠造瘘：1.直肠壁广泛剥高浆肌层；2.直肠壁受损破溃；3.直肠壁部分切除；4.直肠游离裸露严重，阴道受损。
结 果
    19例患者的中位手术时间为130分钟，中位术中出血量350毫升，15例行横结肠造瘘术的患者中，直肠壁浆肌层广泛剥离9例，直肠壁部分切除4例，直肠壁并阴道壁部分切除2例。2例直肠壁合并阴道壁部分切除的患者6个月后行二期造瘘口还纳术；其余13例患者3个月后行二期造瘘口还纳术，术后均恢复良好。5例在外院有切除史的患者中，有2例因为再次手术，受炎症、组织粘连的影响，无法辨别囊肿的边界，术后6个月复发。14例首次切除的病例中，有1例因为囊壁部分残留，12个月后复发。其余16例患者随访3年~7年未再复发。
    术后病理：表皮样囊肿7例，皮样囊肿5例，成熟畸胎瘤7例。
讨 论
    一、对骶前囊肿切除术认识的不足之处
    本组5例有手术切除史的患者术前均被告知手术简单切除，其中，3例因为术中发现囊肿壁与直肠壁关系密切，术者担心损伤肠壁出现肠漏而残留部分囊壁，导致囊肿6个月后复发。另外2例因为囊壁与骶前筋膜关系密切，术中出现骶前静脉出血，姑息切除部分囊壁。更为严重的是，相当多的外科医生没有认识到骶前囊肿复发后，囊肿壁受炎症、粘连、结构改变等因素影响，再次手术极难找到囊肿边界而根治性切除。本组2例患者因为多次手术，囊肿边界无法显示，最终没有达到根治性切除，长期留置引流管，形成顽固性窦道，给患者身心造成巨大痛苦。
    二、骶前囊肿外科切除理念
    我们认为，本病虽然为良性病变，但骶前囊肿囊壁若与直肠壁、阴道壁或骶尾骨关系密切导致分离困难，则宁可切除受累的部分肠壁及阴道壁，行横结肠造瘘；宁可切除受累的骶尾骨韧带，一定要彻底完整切除囊肿囊壁，否则，如果囊肿复发，不大范围切除受累脏器则再难有根治性切除的机会。然而，囊肿为良性病变，多范围切除受累脏器，可能导致脏器的功能障碍，术者及患者均难以接受。国内有学者将残留囊壁给予化学物质进行腐蚀处理，我们认为难以根除病变。
    三、本组骶前囊肿切除手术方法的优点
    1.减少盆腔脏器损伤；2.盆腔组与会阴组相互引导分离方向。盆腔空间相对狭小，如果没有会阴组的指引，盆腔组很难沿组织间隙分离囊肿至骶尾前；3.减少髂内血管出血的概率。如果术中出现盆侧壁血管严重出血，术中通过盆腔可直接缝扎双侧髂内动脉控制出血；4.会阴部的弧形切口利于骶前暴露；5.会阴部弧形切口有利于棉垫填塞止血，经骶前辅佐性切口填塞棉垫是简单有效的止血方法；6.横结肠的双腔预防性造瘘。
    总之，对于骶前囊肿，不能仅凭影像学表现轻易行手术切除，术者要充分考虑到该病的临床特点及技术操作难点，选择合适的手术方式，争取完整、彻底地切除病变，尽可能减少复发。
    （作者供职于河南省肿瘤医院）