急慢性肺动脉高压的介入治疗
□毕永华 韩新巍

   肺动脉栓塞（肺栓塞）死亡已经成为医院内患者猝死的首要原因。
    近年来，人们的活动越来越少，静坐、躺卧的时间越来越长，下肢深静脉血栓的发病率明显上升，血栓脱落引发肺动脉栓塞的概率亦不断增加。急性肺动脉栓塞是一种病死率极高的疾病。急性肺动脉栓塞可引起急性心脏压力负荷成倍上升，导致右心功能不全而循环衰竭，进而引发死亡。若栓塞范围小，一些患者会保住生命，但若不能及时清除肺动脉内的新鲜血栓，病情逐渐发展成慢性陈旧性血栓后同样会导致肺动脉高压，引起右心功能衰竭会危及患者生命。
什么是肺动脉栓塞
    肺动脉栓塞是指各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支引起的肺动脉高压综合征。静脉系统血栓脱落随血流回流入右心房、右心室，射入肺动脉引起的血栓栓塞约占95%以上，其他如产妇羊水栓塞、肥胖者抽吸脂肪时脂肪进入血管引发的栓塞，也时有发生。
    急性肺动脉栓塞不可预见、发病突然、无典型临床表现，极易漏诊误治。在临床上，患者突然出现低氧血症、呼吸困难、休克和心力衰竭、心跳骤停等，病死率极高，多数患者死于症状出现后几分钟、几十分钟内。
    慢性血栓栓塞性肺动脉高压是四肢深静脉血栓脱落引发肺血栓栓塞症的延续，是一次或多次反复发生在肺动脉主干（或单侧肺动脉主干）的血栓栓塞。经过及时救治，使用机械辅助呼吸等维持呼吸与循环功能，有助于患者脱离危险期。然而，由于肺动脉分支狭窄、闭塞，仍会引起肺血流阻力持续性增加，肺动脉压力进行性增高，一定时期后超越心脏的代偿能力，最终引起右心功能衰竭、循环与呼吸功能衰竭，导致患者死亡。
肺动脉栓塞的临床诊断
    由于血栓的体积、栓塞肺动脉的部位、数量的差异不同，肺动脉栓塞的临床表现差异巨大。患者出现突发性胸痛、咯血、呼吸困难等“三联征”时，应高度怀疑本病。
    胸部螺旋CT是确诊急慢性肺动脉栓塞的首选检查。胸部螺旋CT增强检查可准确而全面地显示肺动脉栓塞的具体部位与范围。急性肺动脉栓塞显示为栓塞区域的对比剂缺损；慢性肺动脉栓塞，随病程延长，肺动脉内的血栓机化和纤维化，栓塞区肺动脉狭窄、管壁增厚。胸部螺旋CT增强诊断肺动脉栓塞完全可以替代DSA（数字减影血管造影）的插管肺动脉造影，更优于同位素肺扫描。
急性肺动脉栓塞的介入治疗
    急性肺栓塞的传统治疗方式有两种：严重肺动脉高压危及生命者，应即刻气管插管呼吸机维持呼吸，等生命体征稳定后进行全身抗凝、药物溶栓；轻中度肺动脉高压、生命体征基本稳定者，可直接进行抗凝和溶栓治疗。全身溶栓症状缓解时间漫长，肺动脉主干栓塞、大块栓塞难以彻底溶解，合并大出血发生率高。
    对于肺动脉栓塞和肺动脉高压患者，治疗必须以清除肺动脉内的全部血栓、恢复肺动脉的正常结构和血流为原则。
    介入治疗是经股静脉穿刺插管，经股静脉、腔静脉和右心房、右心室，将介入溶栓、取栓器械插入肺动脉，以开通栓塞的肺动脉、清除肺动脉内血栓、降低肺动脉高压、增加肺血灌流量、恢复肺动脉血液循环。对于中、高危急性肺动脉栓塞患者，介入治疗可迅速恢复血流动力学，降低病死率。介入治疗可减少溶栓药物量，降低出血并发症。临床上主要采用的介入方法有以下几种。
    一、导管接触溶栓术。将头端多侧孔的溶栓导管插入肺动脉血栓处，经导管直接注射溶栓药物，使溶栓药物直接与血栓接触，局部高浓度的溶栓药物快速溶解血栓。
    二、导管血栓抽吸术。将薄壁大腔的导管插入肺动脉血栓处，以负压直接抽吸血栓至体外。
    三、导管导丝碎栓术、搅拌溶栓术。将导管与导丝组合成搅拌器，插入血栓区域左右旋转搅拌血栓，促使团块状血栓碎裂、溶解。该技术花费少，是郑州大学第一附属医院介入科首创的溶解血栓新技术，并在临床应用中取得良好疗效。
    四、球囊扩张压迫碎栓术。以球囊扩张压碎血栓，促使血栓碎裂溶解。该技术价格昂贵，只用于治疗肺动脉主干大团血栓，血栓破碎成小块后随血流冲入肺动脉外周分支，可迅速改善血流动力学，恢复肺血流灌注，减轻肺动脉高压。
    五、下腔静脉滤器植入术。四肢深静脉血栓脱落发生肺动脉栓塞者，要以最快的速度植入下腔静脉滤器，以预防新的肺动脉栓塞。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压的介入治疗
    慢性血栓栓塞、血栓机化肺动脉狭窄引起肺动脉高压的传统治疗方法是外科肺动脉内膜剥脱术。该术式创伤大、技术难度高，患者往往难以耐受开胸手术。
    目前，肺动脉球囊扩张成形术已逐渐替代外科手术，尤其适用于多发、多部位肺动脉栓塞后继发性狭窄的患者。该手术利用球囊扩张解除闭塞及狭窄的肺动脉，恢复肺动脉正常血流，改善肺通气血流比例，减轻右心室负荷，提高心肺运动能力。对于肺动脉主干狭窄严重者，也可考虑植入内支架。
    对于中高危急性肺动脉栓塞和慢性血栓栓塞性肺动脉高压者，介入治疗具有创伤小、恢复快、操作简单、安全性高等特点，值得推广使用。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）