□胡玉荃

案例一：清热泻火解毒、凉血滋阴固冲治疗崩漏   王某，女，46岁。
    初诊：患者因不规则阴道出血3月余就诊。近3个月来，患者阴道出血时多时少，多数情况为少量出血，淋漓不净，色暗有血块，伴烦躁易怒，头晕，耳鸣，睡眠不佳，腰酸，带下黄浊，小便赤，大便干，查舌质红，苔薄黄，脉弦细。患者平素月经规律，周期28天~31天，经期5天~6天，近半年经期延长至7天~9天。怀孕共5次，生产2次，流产3次，末次妊娠因早孕自然流产不完全，行清宫术1次。阴式超声检查提示：子宫大小为57毫米×41毫米×55毫米，形态正常，轮廓清，肌层回声正常子宫，内膜厚度为4.1毫米，回声不均；左卵巢内见一处31毫米×2毫米不规则液性暗区，透声好。右卵巢内见少数小卵泡回声。检查结果提示：1.内膜薄，回声不均；2.左卵巢小囊肿；3右卵巢体积减小，卵泡减少。
    诊断：崩漏。
    辨证：肝经热盛，迫血妄行，冲任不固。
    治疗：清热泻火解毒、凉血滋阴固冲。
    处方：金银花30克，蒲公英30克，败酱草30克，白花蛇舌草30克，牡丹皮10克，焦熟地黄30克，墨旱莲30克，贯众炭15克，茜草炭15克，海螵蛸15克，菟丝子30克，杜仲12克，淫羊藿30克，黄芪15克，炒薏苡仁30克，甘草6克。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    二诊：患者服药后出血已止，耳鸣、头晕，睡眠不佳之症减轻。上方去贯众炭，加黄柏15克，炒栀子15克，以加强泻火之力。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    三诊：患者症状已明显好转，情绪转佳，睡眠好转，耳鸣、头晕、腰酸症状基本消失，二便调，查舌质偏红，苔薄略黄，脉弦细。将二诊药方之茜草炭改为茜草以活血调经。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    建议继续调理冲任，逐步建立正常的月经周期。
    按语：患者经多次妊娠及流产，胞宫肾气受损，肝肾阴精渐亏，水不涵木，肝火内炽，循经下扰，迫血妄行，致冲任不固，子宫非时出血；肝火上炎则烦躁易怒，头晕，耳鸣；母病及子，心火亢旺，心神不安，则睡眠不佳；心热移于小肠，则小便赤；腰为肾府，肾气虚故见腰酸；反复出血日久，气血俱亏，统摄无权，更加重出血：阴血不足，肠道失润，则大便干结；久漏多瘀，瘀血阻滞冲任胞宫，新血更难归经，故不走常道而出血不止；阴道出血日久，子门不固，湿热毒邪侵袭，与肝经火热相合，则带下黄浊；舌红，苔薄黄，脉弦细之症状皆为热盛阴虚之象。方中以金银花、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草清热泻火解毒：焦熟地黄、墨旱莲滋阴养血止血：牡丹皮、贯众炭、茜草炭清热凉血，化瘀止血；海螵蛸收敛止血；菟丝子、杜仲、淫羊蕾补肾固冲止血，一方面在大队清热养阴的寒凉药中加入温热之品是为“反佐”，防寒凉滞血，另一方面也有“阳中求阴”之意；黄芪、炒薏苡仁益气健脾，摄血又行血；甘草调和诸药。全方扶正祛邪兼顾，寒温并用，共奏清热凉血止血，益气补肾固冲之功，切中病机实质，故取效甚捷。

案例二：养血补肾、活血调经治疗闭经

   和某，女，20岁。
    初诊：患者因停经1年半就诊。患者在某医院引产后两三个月行经1次，后因服减肥药及冷水浴，现停经1年余。曾服妈富隆1个月后行经，但停药后仍闭经。
    患者13岁时月经初潮，体形略胖，舌质红，苔白，脉沉涩。彩超检查结果显示子宫大小为53毫米×34毫米×39毫米，子宫内膜厚度为3.5毫米。
    诊断：闭经。
    辨证：肝肾亏虚。
    治疗：养血补肾，活血调经。
    处方：当归30克，川芎15克，生地黄30克，熟地黄30克，山茱萸12克，菟丝子30克，女贞子20克，何首乌20克，杜仲12克，桑椹12克，狗脊15克，丹参20克，鸡血藤30克，香附15克，益母草30克，刘寄奴15克，柴胡10克，甘草6克。共12剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    二诊：患者服上药后月经来潮，量不多，一周净。之后至今又有2个月未来月经。初诊药方服用已有2个月，查舌质红，苔白，脉沉。守初诊药方去柴胡、女贞子、刘寄奴，加郁金12克，川牛膝30克，桃仁12克，以加强活血化瘀通经之力，促使经潮。待月经来潮后，经后仍服用初诊药方，连续治疗2个月。
    三诊：患者服药后4个月内陆续行经2次，量、色正常。此次月经过期10日未至。守初诊药方去柴胡、桑椹、女贞子，加红花10克，桃仁12克，川牛膝30克，姜黄10克，以活血通经。共15剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    四诊：患者服药后月经来潮，量多，伴血块，现基本干净。治疗期间体重减轻10余斤（1斤=500克）。经后血海空虚，守初诊药方加黄精15克滋肾填精。共15剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    随访：患者经治半年余，月经基本规律，嘱咐其注意生活规律，适当锻炼，保持心情愉快，以防复发。
    按语：月经的产生是天癸、脏腑、气血、经络共同作用于胞宫的结果，其核心环节是：肾气盛—天癸至—任通冲盛—血溢胞宫。其中，肾气盛起主导作用。该患者中孕引产，损伤胞宫肾气，同时心情郁闷，肝气不舒。肾藏精，肝藏血，精血互化，是月经产生的物质基础；肾主封藏，肝主疏泄，藏泻有节是月经正常潮止的前提。肾虚则冲任不充，血海难盈，肝郁则疏泄失职，血不下达，致月经不能依时而延后。本已冲任失调，又服减肥药、冷水浴，使生殖轴受干扰，气血受损或凝滞，冲任血枯或不通而致经闭。因此，该案例患者虚实兼夹，肾精肝血匮乏，气郁血瘀并存，又以血海干涸之虚为主。故当填精养血以滋化源为先，方中以生地黄、熟地黄、当归、川芎养血柔肝；女贞子、何首乌、桑椹滋肾填精；山茱萸、菟丝子、杜仲、狗脊温肾调冲，阴阳互化；鸡血藤、丹参、益母草、刘寄奴养血活血，调经化瘀；柴胡、香附疏肝理气，助其疏泄。诸药合用，使冲任充盈，气血调畅而月经如期。
 （作者为全国名老中医）