案情介绍

 2020年3月16日，某市某区卫生健康委员会卫生监督员到某市某区某镇卫生院进行日常监督检查，现场发现该单位药房有医师董某开具抗菌药物注射用阿奇霉素处方笺，根据河南省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）的规定，注射用阿奇霉素属于限制使用级抗菌药物，董某现场未能出示中级以上专业技术职务任职资格证书。卫生监督员初步调查发现，该卫生院涉嫌使用未取得抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方。检查人员制作了现场笔录，对相关人员进行了询问，当场下达了卫生监督意见书，责令该卫生院立即改正违法行为，同时现场提取了该卫生院的《医疗机构业许可证》《事业单位法人证书》复印件，法定代表人何某的身份证复印件，医师董某、药师胡某的身份证及执业证书复印件，现场拍摄了照片。卫生监督员经进一步调查核实：该卫生院使用未取得抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方。
    该卫生院使用未取得抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方，这一行为违反了《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条第二款的规定。区卫生健康委员会在2020年3月17日受理本案，并于当日立案；2020年3月20日本案调查终结；2020年3月23日对本案进行了合议；2020年5月29日下达了《行政处罚事先告知书》，并告知当事人应享有的陈述和申辩权利，当事人放弃陈述和申辩权，2020年6月2日经过审批下达了《行政处罚决定书》，于当日送达当事人签收。2020年6月3日，当事人自觉履行了行政处罚。2020年6月9日，区卫生健康委员会卫生监督员到该卫生院回访检查，发现当事人已改正违法行为。本案于2020年6月10日结案。

案卷评析

   主体认定正确
    该案属于某市某区卫生健康委员会管辖范围。某市某区卫生健康委员会作为处罚主体正确，卫生监督员取得了行政执法证，具备执法资格，某市某区某镇卫生院取得有效《医疗机构执业许可证》，故认定本案被处罚主体为某市某区某镇卫生院。
    违法事实清楚
    多方取证。卫生监督员现场提取了该卫生院的《医疗机构执业许可证》《事业单位法人证书》复印件，法定代表人何某的身份证复印件，医师董某、药师胡某的身份证及执业证书复印件，现场拍摄了照片等相关证据，证据充分，取证有效，形成了完整的证据链，有力地印证了该卫生院的违法行为。
    处罚程序合法
    本案严格按照受理、立案、调查取证、合议、行政处罚事先告知、行政处罚审批、作出行政处罚决定、结案等程序进行，符合法定程序。
    适用法律条款准确
    本案的违法事实定性准确，该卫生院违反了《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条第二款：“具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制级使用抗菌药物处方权”，依据《抗菌药物临床应用管理办法》第五十条第一项：“医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分：（一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；（二）……”给予该院：1.警告；2.罚款人民币8000元的行政处罚，同时责令其立即改正违法行为。（对医师董某未取得抗菌药物处方权开具抗菌药物处方的行为，按照相关法律法规另案处理）。本案中，法律条款运用准确，裁量得当。

思考与建议

提高基层医生的依法执业意识

   现阶段，抗菌药物的正确与合理使用问题已经成为医学界、卫生健康行政部门和人民群众普遍关心的问题。抗菌药物的滥用在基层医疗机构尤为严重，加强抗菌药物临床应用管理、规范抗菌药物临床使用行为是卫生健康行政部门应有的职责。
    基层医疗机构不能开展抗菌药物临床应用的辅助检查，不能开展抗菌药物过敏反应的有效抢救等情况，使抗菌药物输注存在很大的安全隐患，建议卫生健康行政部门在日常监管中，在依法严厉打击滥用抗菌药物静脉输注的违法行为的同时，要加大对基层医务人员业务素质和法规知识的培训力度，加强抗菌药物分级管理，提高其依法执业的法律意识，合理规避医疗风险。

加强基层医疗机构处方管理

   2012年，原卫生部出台了《抗菌药物临床应用管理办法》。《抗菌药物临床应用管理办法》中规定医师或药师的抗菌药物处方权和调剂资格需要经过相关部门培训、考核，根据考核结果授予。其中二级以上医疗机构自行培训考核医师，而其他医疗机构则是由县级以上地方卫生行政部门组织进行培训、考核，但在实际工作中，县级以上卫生行政部门一般委托当地医师协会或医院管理协会开展培训和考核，频率低，二级以下医疗机构变更医生抗菌药物处方权比较困难，不利于日常工作的开展。建议采用“医师定期考核”的模式，严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求进行培训考核。
    目前，部分医生为规避检查，不给患者开处方而直接用药。在检查现场，未发现处方，在适用法律条款时，卫生监督员有以下两种观点：1.现场未发现医生开具的处方，证据不足，不能依据《抗菌药物临床应用管理办法》第五十条第一款进行处理；2.该医疗机构的违法事实清楚，虽然没有处方，但是处方包括医嘱（口头医嘱），给患者用药即可认定医生已下医嘱，可以依据《抗菌药物临床应用管理办法》第五十条第一款进行处罚。根据我国《处方管理办法》第二条定义：“本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。”第一种观点更合理，建议对仅用药不开处方的行为，以医疗机构不良执业行为进行记分。

依法按照规定进行处理

   根据《抗菌药物临床应用管理办法》第五十二条规定：“医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
    （一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）……”由于对是否造成严重后果无法认定，本案未对董某予以行政处罚。

（材料由河南省卫生健康委员会提供，本报记者卜俊成整理）