安阳市殷都区：
“六个一”推进医共体建设
本报记者 陈琳君  刘 旸  张治平

全区成立唯一一家医疗健康服务集团；提出了以标准化建设推进医共体建设的理念；将疾病预防控制中心纳入医共体，预防为主、防治结合；鼓励民营医疗机构参与医共体建设；实行按人头总额付费的医保支付制度改革……
一年多来，安阳市殷都区创新思路，积极探索，蹚出了一条符合当地实际、独具特色的医共体建设之路。
破局：错位发展、一体化管理
殷都区位于安阳市区西北部，是安阳市的工业区、文化旅游区、金融区、商贸物流区，辖10个乡镇、9个街道、298个行政村、46个社区，总面积678平方公里，常住人口71万。辖区内共有医疗机构893家，其中，县级医疗机构2家、乡镇卫生院11家、社区卫生服务中心5家，一级民营医院6家、社区卫生服务站3家、村卫生室/诊所866家。
长期以来，乡、村两级医疗服务能力不足，分级诊疗政策落地难，处于主城区边缘、因城市“虹吸效应”造成患者外转率高，群众健康素养水平偏低，因病致贫、因病返贫现象突出等，是殷都区医药卫生体制改革的难点、重点。
2017年初，殷都区初步启动医共体建设，成为安阳市医共体建设试点。2019年8月，殷都区成为全国县域医共体建设试点。2019年12月4日，安阳县人民医院、殷都区疾病预防控制中心、安阳县第三人民医院，及区域内11家乡镇卫生院、5家社区卫生服务中心、696家村卫生室，组建紧密型医共体——殷都区医疗健康服务集团。
针对城乡资源不平衡、各级医疗机构互相竞争的状况，在七不变（医疗机构原有名称、法人资格、性质、编制、财政收入、职责任务、优惠政策不变）、七统一（行政、人员、财务、业务、药械、信息、绩效统一）的基础上，殷都区对县、乡、村三级医疗卫生机构进行更加精准的功能定位。
安阳县人民医院发挥县域医疗中心和医共体龙头作用，负责牵头医疗业务、上下转诊、专科联盟、资源共享等一体化运营管理；安阳县第三人民医院以中医和骨科为重点发展方向，充分发挥专科优势和辐射带动作用。乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展常见病、多发病、慢性病、伤残的诊疗、康复及护理等服务，负责辖区内基本公共卫生服务等任务，对辖区内村卫生室/诊所进行业务指导和日常管理，承担医疗集团的其他工作。村卫生室/诊所承担居民常见病、多发病的初级门诊、康复和基本医疗及公共卫生服务，承担家庭医生签约服务的落实，协助进行突发事件卫生应急处置，接受乡镇卫生院的监督与考核。
同时，殷都区还将辖区内的疾病预防控制、妇幼健康、监督等机构融入医共体建设，统筹推动“医疗+公卫”；鼓励民营医疗机构参与医共体建设。
在“各司其职”的基础上，殷都区医疗健康服务集团实行一体化管理，推进县、乡、村三级医疗机构同质化服务。其中，质控一体化是依托县级医院医务、护理、院感、药剂等职能科室，制定统一的质控考核标准，集团所有成员单位按照标准对照提升；集团组织定期巡查，保证医疗质量同质化。管理一体化是推行“7S”管理，以整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全、节约为主题，规范物品分类放置，统一标识，实现墙面清洁、垃圾无堆积等整治目标，大幅改善患者就医环境。考核一体化是制定集团内部绩效监测指标体系和考核办法，以医疗质量、运营效率、可持续、满意度为重点制定考核内容，统一开展年度绩效考核评价，考核结果与医保资金分配、薪酬、任免和奖惩等挂钩。乡村人才一体化是县招乡用，解决卫生院人才短缺问题，同时提高乡村医生待遇，稳定乡村医生队伍。
殷都区卫生健康委员会党组书记、主任李国强说：“殷都区医疗健康服务集团实行集团财务集中管理、成员单位分户核算，药品统一管理、统一采购配送，医疗、公共卫生服务等信息互联互通，集团内统一运作，使综合效能整体提升。”
共享：打破壁垒、上下联动
“我是真真切切感受到了好处！”家住安阳市殷都区安丰乡蔡村的袁秀梅，谈及她罹患急性脑卒中后的就诊经历，激动不已。
“几个月前，我半夜突然头晕，手脚不听使唤。我马上找到村里的医生，联系到安丰乡卫生院住院。仅用20分钟左右就打上针了。”袁秀梅说，“听人家说，我这病不好治，还有后遗症。我现在手脚活泛，说话也不影响，完全好了！”这两天，56岁的袁秀梅像往年一样，忙碌着置办一家人过冬的储备物资，丝毫看不出她是刚刚康复的急性脑卒中患者。
过去，得了急性脑卒中，蔡村的居民只有到县级医疗机构才能治疗。村转乡、乡转县，舟车劳顿、耗时较长，容易耽误最佳治疗时机。如今，袁秀梅能在家门口享受便捷、高效的医疗服务，得益于殷都区县、乡、村医疗资源的共建共享。
殷都区医疗健康服务集团成立以来，相继建成远程会诊中心、医学影像中心、心电网络中心和临床检验中心。目前，远程医疗系统已经成功连接11家乡镇卫生院。按照“一乡一特色”原则，由县级医疗机构相关科室与乡镇卫生院组建专科联盟，根据乡镇卫生院优势专科和发展实际进行规划和提升，县、乡共建共享。目前已建成安阳县人民医院神经内科-安丰乡卫生院神经内科专科联盟、安阳县人民医院耳鼻喉科-铜冶镇卫生院耳鼻喉专科联盟、安阳县骨科医院-成员单位骨伤、疼痛、椎间盘病专科联盟等。
以安丰乡为例，县级医院和乡卫生院成立了神经内科专科联盟，县级医疗骨干力量在安丰乡卫生院驻点帮扶。乡卫生院接诊急性脑卒中患者后，立即启动绿色通道，遵循先检查、先治疗、后付费的原则，迅速为患者检查、化验，进行静脉溶栓治疗。这些以前在县级医院才能进行的治疗，现在在卫生院就能进行，大大降低了脑卒中患者的致残率。
共享中心建设、专科联盟建设，发挥县级医疗机构专家优势，让技术下沉、专科下沉，使县、乡、村三级医疗卫生服务基本同质化，是打破壁垒、实现上下联动的第一步。
仅仅向基层“输血”还不够，培养基层“造血”能力，才是长久发展之计。
“把患者留在了乡村，就需要乡村有一支能看病、看得好病的乡村医生队伍。”李国强说。殷都区在乡镇卫生院设立乡村医生学院和乡村医生大讲堂，县级医院专家每月到乡村医生学院讲学，为乡村医生答疑解惑；乡村医生轮流走进大讲堂分享工作经验，取长补短，共同进步。
殷都区医疗健康服务集团每月为各成员单位发放100道基础医疗诊治应知应会题，各成员单位每月依此进行考核，并将考核资料报送至集团存档；集团对每个成员单位进行跟踪督导，不定期抽查，全力提升乡村医生队伍的诊疗能力。各成员单位还定期对本单位职工进行心肺复苏、电除颤等急救知识的培训、考核和不定期抽查，达到人人过关，整体提升乡村医生的危重症救治能力。
2019年10月，水冶镇卫生院乡村医生工作室挂牌了。乡村医生去卫生院坐诊？这在当地成了新鲜事儿。
殷都区水冶镇东北街村友爱街卫生室乡村医生王燕青每周有两个上午在水冶镇卫生院坐诊。她说：“到卫生院坐诊，让我学会了运用那里的检验、影像设备辅助诊疗，也有了跟着卫生院医生学习的机会。自己的诊疗水平提高了，患者也更加信任我了。”
执业地点的改变，拓展了乡村医生的发展空间，增加了新的患者，稳定了收入，更坚定了他们在基层服务的信心。
目前，殷都区的11家乡镇卫生院全部开设了乡村医生工作室，医术高、口碑好、知名度高的乡村医生轮流到卫生院坐堂行医。
    支撑：以“健康为导向”分配医保资金
“发挥医保基金的引导和支撑作用是推进紧密型医共体建设的关键。”李国强说。
为推进医保支付方式改革，真正让成员单位拧成一股绳，殷都区探索实行医疗健康服务集团内医保基金预算管理、统筹使用、结余留用、超支不补。
在殷都区政府的大力支持下，殷都区医疗保障局出台了《殷都区医共体城乡居民医保按人头预算总额预付管理实施方案》，从2020年1月1日起，对城乡居民医保基金实施打包付费，扣除增量风险金和大病保险基金后，其余基金由集团包干使用。年终考核85分以上的，结余资金由集团全额留用，按照5∶3∶2的比例分配至县、乡、村医疗卫生机构，超支由集团承担。
“从保疾病向保健康转变，是我们进行医保支付制度改革的目的。”殷都区医疗保障局副局长刘玉明说。
结余资金按比例分配至县、乡、村医疗卫生机构，调动了各成员单位的积极性，倒逼医疗卫生机构由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。
有了强有力的医保支付制度支撑，殷都区挥起紧密型医共体内部绩效考核的“指挥棒”，将成员单位间的协作情况、基层诊疗量占比、外转率、发病率等指标纳入年终考核，考核结果与医保资金分配、薪酬、任免和奖惩等挂钩。
以域内就诊率这一考核指标为例，集团每月对医保大数据进行分析，由基层医疗卫生机构对本辖区内村庄、社区进行红区、灰区、白区划分。域内就诊率大于70%的为红区，在20%至70%之间的为灰区，小于20%的为白区。根据这种“预警”信息，针对特定区域、特定人群，制订下一步工作计划，将患者留在区域内就诊，减少医保资金外流。
安阳市卫生健康委副主任王霞说，殷都区医共体建设在“共什么”和“怎么共”的思考和探索中，形成了“六个一”的特色，即组建一个集团避免不良竞争、撬动一项改革倒逼理念转变、立足一个目标推动上下互动、突破一个壁垒实现资源共享、建强一支队伍稳定基础网底、突出一体化管理提升综合效能。