□朱 光

   对于表证的认识，在中医学中历来有较多争议，也存在概念不严谨、界定不清晰等问题。中医学术、临床界却时常因其概念不严谨、标准不清晰而造成误解，以至于成为学习过程中的疑点与难点。
    表证的概念首见于《伤寒论》（其中还使用类似的“外证”一词），指的是太阳病的初期征象。后世医者则把其列为辨证“八纲”之一，作为专用术语用以标识病变部位，限指外邪侵袭肌表时产生的证候。而在现行教科书中，关于表证的表述却有不少值得商榷之处，存在着概念不严谨、界定不清晰、认识不一致的问题，令人莫衷一是、无所适从。兹就此做一梳理分析，以正于同道。

表证病位   表证的部位在肌表，一般指皮毛、肌腠、经络或官窍等。这是由外邪侵犯的方式决定的。外感邪气由外入里，其途径无外乎从皮毛而入、从口鼻而入与直中。直中者因邪气直接入里，显然不属于表证的范畴。如此与表证有关者有皮毛、口鼻两个途径，而邪犯皮毛者自不待言，邪犯口鼻者是否还涉及肺？足太阳经脉从头走足，布行于背部，是身体抵御外邪的重要屏障，为人身之藩篱，故有“太阳主表”之称。当外邪来犯，太阳经自然首当其冲，卫营二气运行受碍，所做出的反应即为表证。
    此如《伤寒心法要诀》记载：“表证，谓寒邪在表……太阳经主表，故曰表证。”而五脏之中，肺居上焦，犹如华盖，“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”（《灵枢·决气》），且“肺之合皮也，其荣毛也”（《素问·五脏生成篇》）、“肺主一身之皮毛”（《素问·痿论》），由此说明肺可输精于皮毛，宣卫气以固表，司腠理之开阖。故而邪由口鼻犯肺，皮毛也可应之，但其病位在肺而不在表。比如清代医学家叶天士曾说“温邪上受，首先犯肺”（《温热论》），清代山阳医派的创始人吴鞠通亦云“凡病温者，始于上焦，在手太阴”（《温病条辨》）。叶天士、吴鞠通之说法，所方病位有在脏在经之异，其别实大矣。温邪犯肺则病在里，主要影响肺之宣降；温邪犯手太阴肺经则病在表，循经之走行而传变。有学者认为，这应是吴氏意欲将温病辨证划入仲景辨证体系所致的结果。
    其实，中医学所言之病位包含两种情况，一是病变所在的部位，比如风寒侵袭，首犯太阳经，病位即在肌表；二是病变反应或表现的部位，比如温邪自口鼻而入，首先犯肺，皮毛应之。

表证病因

   关于表证之成因，东汉末年著名医学家张仲景明确指出由外感风寒而致。明代著名医学家张景岳则认为是六淫邪气，谓“表证者，邪气之自外而入者也。凡风寒暑湿火燥，气有不正，皆是也”。这一观点被《中医诊断学》采用，但中医教科书于近些年在六淫之外又加上了疫疠之气。
    六淫之邪引发表证，乍看似无异议，但稍加分析即不难发现，表证其实并非六淫皆有。风邪具有轻扬开泄、向上向外、善动不居的特性，因而往往作为先导，承担着开路先锋的角色，其他邪气则相随跟进，乘虚而入。致病形式也多为两种病因相合，比如风寒、风热、风湿、风燥等，甚或可见3种病因相合，比如风寒湿、风湿热等。由此可知：一是风邪是表证的首要或基本成因；二是根据邪气的致病特点，只有风挟阴邪如寒、湿方可引发表证，而风挟阳邪，如火、暑、燥一般不会出现表证反应。
    至于疫疠之气，是指一类具有强烈传染性的温毒之邪，致病呈一派热盛之象，易于伤津、扰神、动血、生风。尽管其起病之初也会有肌表的异常反应，但并非邪在肌表，因而不属于表证。

表证症状

   表证的确认自然离不开临床表现，但至今业内并未形成一个达成共识的诊断依据或标准，以至于医者临证判定所依不一，自行其是。一种观点是，《伤寒论》中的太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，即为表证的诊断标准。尤其是“恶寒”症状，更是判断表证存在与否的必备症状，甚至有“有一分恶寒，即有一分表证”的说法。另一种观点是现行《中医诊断学》所列举的“证候表现”：新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏、鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽、气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。
    太阳病是太阳所主肌表与经络感受外邪（主要是风寒）而发生的疾病，病邪新感，皮毛应之，正邪交争于体表，营卫功能失调，这应是表证的形成背景或本来面目。而《中医诊断学》所述显然包括了皮毛与口鼻两个感邪途径的反应，其证候表现与内科病证中的“感冒”无异，把与肺失肃降相关联的咳、喘等也视为表证的内容无疑不妥。
    不过，两种观点都强调的“恶寒”，应是表证的特征性表现。关于怕冷，中医学有恶寒、畏寒之分。恶寒者，即如张仲景所述之“啬啬恶寒，淅淅恶风”（一般认为，恶风即恶寒之轻者，表现为有风则恶，无风则安），是指得温而怕冷不减，多见于病时，由寒气凝滞，遏阻卫阳而致；畏寒者，是指得温而怕冷缓解，多见于平时，由阳气虚衰，无力温煦而致。
    至于温病初期出现的“微恶风寒”，有学者谓之“温病表证”。因温热之邪不会凝束卫气，不可能导致典型的恶寒，而应是温邪熏扰，肺失清宣，卫行受碍所致，并非表证。其实吴鞠通已认识到这一点，谓“伤寒之恶寒，太阳属寒水而主表，故恶风寒也；温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也”（《温病条辨》）。但从吴氏的自注来看，既言温病初期本身也会出现“恶寒”，又说“恶寒”是兼有外寒，显然前后矛盾，直接影响了其对治法的理解与确定。

表证治疗

   表证起于外感，治当遵照“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”（《素问·阴阳应象大论》）的原则，予以发汗解表，即通过发汗使肌腠开张，邪随汗出，表证自除。这是中医学祛邪思路的具体体现，即予邪出路、因势利导。关于如何解表，张仲景为后世树立了典范。他对外感风寒所致的太阳病进行了细致入微辨证，寒偏盛者谓之伤寒（或称太阳表实证），风偏盛者谓之中风（或称太阳表虚证），并据风、寒之偏分别出具了辛温解表的麻黄汤、桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。
    至于温病出现的在表症状，比如“发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅”等，中医时常作为风热表证或卫分证而治以辛凉解表，各种版本的《方剂学》教材都把银翘散作为代表方。但对照“凡用解表药为主组成，具有发汗、解肌、透疹等作用，可以解除表证”的定义，银翘散作为解表剂则显得不合适，因为其作为君药的金银花、连翘并非解表药，且性味甘寒或苦寒而非辛温，何言辛凉解表？为圆其说，另有学者硬是将薄荷、牛蒡子“安排”为君药，用以辛凉透表、疏散风热、清利头目、解毒利咽。还有学者据本方所主之证，及“风淫于内，治以辛凉，佐以甘苦”（《素问·脏气法时论》）之论，提出本方当以豆豉、荆芥、薄荷为君以疏风解表。如此似有强词夺理之嫌，使该方显得名实不符。其实，银翘散根本不是解表剂，其基本作用就是清肺热。同样，被作为辛凉轻剂的桑菊饮，用药也以寒凉为基调，功用是清热宣肺，言其疏散风热也属牵强。
    由此可知，临床习称的辛温解表与辛凉解表，其实语境并不一样：一是所解之表所指不一。辛温所解之表由风寒侵袭皮毛、肌腠、经络而致，辛凉所解之表则由风热（或温邪）犯肺、外合受碍所致。二是解表的方式不同。辛温者意在发汗达邪，邪祛而表解；辛凉者则通过清热宣肺，解除肌表之症。如此将二者对比，自然会引发争议。至于叶天士所言之“在卫汗之可也”，曾任北京中医药大学（原北京中医学院）终身教授、温病教研室主任的赵绍琴先生认为“汗之绝非发汗之法，它不是方法，而是目的”。温病学家也都强调温病不可发汗，正如吴鞠通说“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”
    关于表证尚存在着诸多争议，而造成这一现象的根本原因在于对表证的定义不严，失之宽泛。就目前关于表证的应用情况看，一是作为区分病位深浅的相对概念，任何一证可以说是表证，也可以说是里证，并无多少实际意义。二是作为外邪侵袭肌表的专用术语，笔者认为还是应回归《伤寒论》所言之本义，添加疫疠之气作为表证的病因而拓宽表证的范围，只能徒增概念混乱。
 （作者供职于河南中医药大学）