导管消融
可以作为房颤的一线治疗手段
□张金盈 陶海龙

   心房颤动简称房颤，是很常见的心律失常之一，尤其在老年人群中。房颤是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的心律失常。该病几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病中也可发生。房颤会引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，
    房颤导管消融的原理是，用纤细的导管沿着血管到心脏，把产生房颤的病灶消除，消除以后把导管再沿着血管撤到体外，局部压迫止血即可。
    房颤导管消融，不会将任何物质放入患者体内，在体外有一个特别小的穿刺点，在穿刺点通过体外压迫把血止住就行了。因此，房颤导管消融具有创伤小、患者康复快等优点。
    近20年来，大量临床证据已经提示，导管消融治疗房颤成功率高，患者满意度高。
    可以说，导管消融治疗房颤是近年来心脏治疗领域的热点。随着多个房颤治疗指南的公布，关于房颤导管消融适应证选择的疑惑逐渐明朗，我们现结合有关指南和临床研究结果，详述如下。
阵发性房颤
    多项研究结果显示，阵发性房颤患者最容易从导管消融治疗中获益。欧美各主要电生理中心报告的6个月~12个月随访成功率为80%~95％，而且这与患者是否存在基础性心脏病无关，这一效果无疑是现阶段的抗心律失常药物治疗所无法实现的。
    需要强调的是，目前文献报道中所入选的阵发性房颤患者几乎无一例是药物治疗失败的患者，因此，实际上导管消融治疗所获得的成功率，与单纯药物治疗所获得的成功率具有不同的意义。Wazni（瓦兹尼，此处为音译）对一些未经治疗的症状性房颤患者进行分组，比较了抗心律失常药物治疗和导管消融肺静脉电隔离治疗的疗效和安全性。
    结果显示，治疗1年后，抗心律失常药物治疗组房颤复发率为63％，导管消融肺静脉电隔离治疗组仅为13％。此外，生活质量问卷调查的结果显示，导管消融组患者的生活质量显著高于抗心律失常药物治疗组。虽然该项研究的样本量较小，随访时间亦不是太长，但两组在有效控制房颤方面有着极为显著的差异，实际上已经具有极强的说服力。
    目前，国内外有关房颤的指南均明确指出，导管消融治疗可预防有症状的房颤患者的复发。美国心律学会房颤导管消融专家共识指出，如果一种以上Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效，即可考虑导管消融治疗。我国的房颤治疗指南则更为积极，提出对于反复发作的经药物治疗无效的阵发性房颤，在有经验的电生理中心，导管消融治疗可以作为一线的治疗手段。
持续性房颤
    目前对于长程持续性房颤（＞1年）是否采取导管消融治疗还存在较大的争议。近年来，持续性房颤导管消融策略的改进与探索，使消融成功率不断提高，可达76％~98％，已经接近阵发性房颤导管消融的疗效，而且导管消融后部分长程持续性房颤患者的劳动耐力和生活质量也有明显改善。
    但同时应当看到，这些接受导管消融治疗的患者只是临床上持续性房颤患者中的一小部分，具有并发症的持续性房颤患者多数并未纳入临床研究中。而高龄、器质性心脏病和左心房显著增大等状况，将对导管消融的疗效产生较大的影响。
    研究显示，年龄<50岁的房颤患者射频消融术后1年内房颤复发率为29％，而>75岁的患者则高达75％；同时年龄与卒中、心脏穿孔等严重的手术并发症也具有明显的相关性。此外，房颤患者合并高血压、左心房内径（LAD）增大等因素也与射频消融的预后密切相关。术前LAD<45毫米的房颤患者，术后房颤复发率约为15％，而LAD>45毫米且合并高血压者，术后复发率接近50％，而且LAD与术后复发率之间呈线性相关。因此，现阶段对于长程持续性房颤的导管消融治疗应仅限在经验较丰富的电生理中心开展。
    综上所述，鉴于现阶段抗心律失常药物和植入抗心律失常器械治疗房颤的临床效果均不令人满意，而导管消融治疗对于相当一部分房颤患者获得了很好的疗效，同时并发症的发生率可以接受，越来越多的专家认为，在有一定基础和经验的电生理中心，导管消融治疗可以作为发作频繁、症状严重的阵发性房颤和伴有卒中高危风险的持续性房颤患者的一线治疗方案。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）