四肢/躯干肉瘤的围手术期放疗
□刘志勇

根据随机试验、荟萃分析和大规模人群研究结果，在广泛切除的外科治疗中增加放疗无疑会提高局部控制率，但其对患者存活率的影响尚不清楚。患者获益的大小取决于几个因素，包括切除边缘、肿瘤分级、肿瘤大小、肿瘤部位和组织学亚型。因此，是否放疗，必须对放疗的急性和晚期毒性进行仔细权衡，特别是考虑长期的功能结果。来自斯堪的纳维亚数据库的数据表明，随着安全边界的减少、更高的肿瘤分级和更深的部位，局部控制的益处不断增加。肿瘤较小（<5厘米）、浅表、低级别和具有宽的安全边界属于通过放疗的获益最低的部分，而肿瘤大、位置深、级别高、安全边缘狭窄或切缘阳性的软组织肉瘤是从放疗中获益最大的。因此，根据目前的国际指南，在高度恶性病变的患者中，追加放疗的适应证通常是最强的；而在低级别病变中，放疗通常应用在切缘为阳性（或预期为阳性）患者，或之前没有放疗、局部复发的患者。围手术期放疗通常通过外照射（EBRT）进行，可以在手术前或手术后进行。

一项随机对照研究直接比较了术前放疗和术后放疗这两种方法，结果表明，并没有从中观察到任何肿瘤学结果的显著差异，但在不良反应方面发现了明显的差异。术前放疗导致的主要伤口并发症增加了一倍，而其他副作用，特别是晚期不良反应，与术后放疗相比都有所减少。这一点很有意义，因为晚期副作用，如纤维化、水肿和关节僵硬可能严重影响长期功能结果。降低的晚期毒性可能与术前外照射（EBRT）中使用的较小的照射体积（更容易的限定靶区和较小的安全边界）和较低的剂量（更好的组织氧合）有关。术前放疗还包括缩小放射敏感的组织学亚组肿瘤可能性，并可避免因为术后并发症而不能接受放射治疗。
    一项针对1600名以上患者的8项临床试验研究结果，进一步确定了使用术前放疗可显著提高局部控制率和存活率。因此，目前的指南越来越多地支持使用新辅助EBRT，尽管最佳时机应该根据患者的个体情况进行评估。

随着调强放疗技术（IMRT）和图像引导放疗技术（IGRT）的引入，外照射技术得到了进一步改进。Folkert（福尔克特，音译）等在一系列大型回顾性研究中，对比调强放疗和三维适形放疗，观察到局部失败率显著降低，同时伴随着副作用减少。在一项后续研究中，与基于三维适形放疗患者的验证的模式图的预期比率相比，他们发现调强放疗后观察到的骨折明显减少。
    一项Ⅱ期临床试验进一步表明，术前调强放疗保护伤口闭合的皮肤区域可能会减少围手术期伤口并发症。关于靶区的定义，国际公认的外照射术前和术后指南已经明确指出。
    简而言之，肿瘤体积或切除腔是在术前、术后增强T1加权MRI（磁共振成像）上再勾勒出来的，增加了一个安全边界，以覆盖可能的亚临床疾病（CTV），纵向为3厘米~4厘米，轴向为1.5厘米。CTV未受累的筋膜或骨等组织缩小边缘，但应包括基于T2加权MRI的任何瘤周水肿，并增加边缘以弥补设置不确定性（PTV）。这里是指包括CTV本身，以及照射中器官运动和日常摆位，治疗中靶位置、靶体积变化以及资料传输中的误差等不确定因素引起的扩大照射的组织范围。
    在放疗计划中，应注意保留一条纵向不超过20Gy（吸收剂量单位）的剂量皮肤和皮下组织，以避免发生淋巴水肿。术前放疗的推荐剂量为50Gy。在术后治疗中，通常先使用50Gy作为第一阶段的治疗，然后将锥体缩小到较小的体积，然后根据切缘状况增加10Gy~18Gy的剂量。
    关于治疗指南，国外专家首次发现通过引入每日图像引导放疗技术，使用较小的安全边界，而减少辐照体积的可能性。
    RTOG0630（肢体肉瘤的术前图像引导放疗的Ⅱ期临床研究）结果表明，如果每天使用图像引导放疗技术，在不影响局部控制的情况下，甚至照射更小的靶区是可能的。
    在这项Ⅱ期研究中，86名四肢STS（软组织肉瘤）患者接受了25次50Gy的照射，减少CTV覆盖的GTV（临床可见的或可触及的，可以通过诊断检查手段证实肿瘤部位和肿瘤范围）的边缘，高级别肿瘤纵向仅为3厘米，纵向为1.5厘米，低级别肿瘤为1厘米。CTV-PTV边缘只有5毫米。接受手术的患者两年无局部复发存活率为94%，两年后的晚期2级以上毒副作用，包括纤维化、关节僵硬或水肿，只有11%（相比之下，在相关研究中，使用更大治疗体积的术前组的这一比例为37%）。然而，一项评估日常定位误差的二级分析清楚地证实了使用如此小的边距进行日常图像指导的必要性。

在局部失败的高危患者中，可以通过使用替代的增强技术（IORT或近距离放射治疗）来实现进一步微调放射治疗以获得最佳的功能结果。
    最近，欧洲的一项分析数据显示，在功能较好和较差患者队列中，EBRT和IORT联合治疗的5年局部控制率为86%。除了使用大剂量单次照射带来的高疗效外，IORT或近距离放疗的照射体积通常比外照射小得多，这似乎允许剂量增加，但不会因晚期副作用而增加功能缺陷的发生。
    根据随机研究结果，术中近距离放疗也是术中辅助放疗的唯一形式。从20世纪90年代初开始，这表明与单纯手术相比，进行放疗后局部控制率有所提高。
    调强放疗不仅可以对肿瘤靶区进行高剂量精确照射，而且可以对周围的正常组织和器官进行最大限度的保护。一项对术中近距离放疗和调强放疗结果进行比较的大型回顾分析发现，调强放疗具有显著的局部控制优势，表明术中单纯的近距离放疗应仅限于选定的病例。