甲状腺癌的诊断与介入治疗
□李兆南 韩新巍

   甲状腺是人体重要的内分泌腺，它在机体新陈代谢方面具有重要作用，是内分泌系统中发病率最高的器官。甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的1.5%，与一般恶性肿瘤好发于老年人不同，甲状腺癌多发于青壮年，患者平均年龄约40岁。统计显示，近年来，甲状腺癌的发病率呈增高趋势。其中，甲状腺乳头状癌占甲状腺癌的75.5%~87.3%，女性多于男性，为2.6∶1~4∶1。
    1988年，WHO（世界卫生组织）将直径1厘米或以下的乳头状癌称为乳头状微小癌。目前，国内多采用外科手术切除联合放射性131I治疗联合口服甲状腺激素替代治疗的综合方案，预后较好。
病因
    甲状腺癌的具体病因尚不明确，其发病的相关因素有射线辐射、家族遗传因素、某些激素（如促甲状腺激素、性激素）影响等。碘与甲状腺癌之间的关系目前尚存有争论。许多甲状腺癌患者在出现甲状腺癌之前，常有其他甲状腺疾病，如结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎和毒性弥漫性甲状腺肿等。研究显示，甲状腺癌的发生可能与某些癌基因、抑癌基因的突变、抑制、缺失等有关。
临床表现
    大部分甲状腺癌可以通过超声检查发现，无临床症状。
    早期多无明显症状和体征，只有一少部分甲状腺癌会因为触摸到颈部肿块或者在出现临床症状时被发现。典型的临床表现为甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。患者后期可产生声音嘶哑，呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起霍纳综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，从而引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。
辅助检查
    甲状腺功能检查结果大部分正常。临床如怀疑为甲状腺癌患者，应常规检测血清Tg（甘油三酯）水平，在70%~80%的分化良好的甲状腺癌患者中有异常升高，但需要注意的是，血清Tg水平在良性甲状腺疾病患者中也可以异常升高，而且Tg的免疫检测结果可能会受到患者体内自身免疫性的甲状腺球蛋白抗体的干扰。血清降钙素水平升高是甲状腺髓样癌的较特异标志物，预示着肿瘤的发生、转移或复发。
影像检查
    包括超声、CT、MRI（磁共振成像）、核素显像等，最常用的为超声、CT检查。
    一、超声检查。甲状腺癌的超声图像特征有：1.实性结节或囊实性结节中的实性成分为低回声、边缘不规则（浸润性、小分叶或毛刺）；2.微钙化；3.纵/横>1；4.边缘钙化中断，低回声突出钙化外；5.甲状腺被膜受侵；6.颈部或远处淋巴结转移。
    二、CT检查。甲状腺癌的超声图像特征有：1.病变区甲状腺肿大，边界模糊不清，呈形态不规则、分布不均的低密度区，瘤壁不规则；2.肿瘤内出现细颗粒钙化；3.气管、食管周围及颈部其他区域、纵隔淋巴结肿大应考虑为转移；4.瘤周“半岛样”瘤结节（瘤体内不规则低密度区的周边见“半岛样”强化结节）和瘤周“强化残圈”征（肿瘤周边包膜/假包膜连续性中断，呈部分强化，强化环不完整）是诊断甲状腺癌的特征性表现。
    三、诊断。甲状腺癌的诊断依赖于病理。根据一系列超声特征的研究结果，专家提出了超声恶性风险分层的概念。所有甲状腺结节的患者应进行甲状腺超声检查，并进行恶性风险评估，根据评估结果可选用细针抽吸结节组织（FNA）进行细胞学诊断。对于FNA细胞学结果不能确诊的，可考虑分子标志物的检测，以指导处理。
介入治疗
    甲状腺癌的治疗方法主要包括甲状腺素抑制治疗、手术切除和放射碘治疗等。其中滤泡状癌、未分化癌和髓样癌以手术切除治疗为主。
    甲状腺乳头状癌因为分化程度高、恶性程度低，大部分患者进展缓慢甚至终身携带。甲状腺乳头状癌的热消融技术作为一种新兴的治疗方法已逐步开展。
    热消融治疗主要包括射频消融、微波消融、激光消融等，可使结节的细胞失活、组织凝固，随后坏死组织被机体免疫吞噬，病灶逐渐萎缩至消失。热消融治疗不仅可以准确定位，还可以相对精确地判断组织凝固性坏死范围，具有操作简便、安全、有效、微创、治疗时间短、疗效确切、副作用小、并发症少且轻等优点。但是，目前国内外对于直径大于1厘米的甲状腺乳头状癌的治疗方案存在极大的争议，甲状腺癌的消融治疗目前仅局限于乳头状微小癌（直径小于1厘米）的消融治疗。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）