□殷德涛  余 坤

   继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）通常继发于长期慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、肾小管酸中毒和范可尼综合征、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，长时间的刺激产生和分泌甲状旁腺素可能导致甲状旁腺增生或形成肿瘤。其中，以慢性肾功能引起的SHPT最为常见。大多数症状较轻的患者通过严格限制饮食、加强透析、口服维生素D、钙制剂及磷结合剂等药物治疗或肾移植后能够控制症状，但是随着患者年龄增长及钙磷代谢紊乱严重，药物及一般治疗效果不佳的患者进展成为难治性SHPT，这时只有通过手术或局部介入性疗法进行治疗。笔者就手术治疗和局部介入治疗SHPT进行分析。

手术治疗SHPT
    适应证：对经内科治疗无效或者效果较差的患者，手术治疗是治疗SHPT的最后也是有效的手段，甲状旁腺切除术可以迅速降低机体全段甲状旁腺激素（iPTH）水平、迅速缓解骨痛、皮肤癌痒等症状。2013年，中华医学会肾脏病学分会发布的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》中建议，甲状旁腺手术切除指征为：慢性肾功能不全3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进患者；当出现下列情况，建议择期行甲状旁腺切除术：1.iPTH持续大于800皮克/毫升（正常值16~62皮克/毫升）；2.药物治疗无效的持续性高钙和（或）高磷血症；3.具备至少一个甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径大于1厘米，且有丰富的血流；4.以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。同时，SHPT合并严重的临床症状，如肌无力、骨关节痛、骨骼畸形甚至骨折、皮肤瘙痒及尿毒症小动脉病等严重症状，且肝功能及凝血正常的患者也应尽快手术以解决患者痛苦。
    手术方式：目前临床常用的甲状旁腺切除手术方式有：甲状旁腺全切伴自体移植术（totalparathyroidectomy with autotransplantation，tPTX+AT）、甲状旁腺次全切除术（subtotal parathyroidectomy，sPTX）、甲状旁腺全切除术（subtotal parathyroidectomy，tPTX）。
    甲状旁腺全切伴自体移植术是指切除所有的甲状旁腺腺体（通常为4个及以上），然后选取体积最小、外观相对正常或术中病理证实为弥漫性增生的甲状旁腺腺体，切成1毫米×1毫米×1毫米大小的小块，移植于患者的胸锁乳突肌或非透析接管侧的前臂肌肉或皮下，可在移植处置入钛夹或使用不可吸收缝线标记，以便再次手术时寻找移植的甲状旁腺。一般推荐行前臂皮下或肌肉移植，此术式的优势是可以通过测量前臂的iPTH水平来监测移植的甲状旁腺功能和方便再次手术。
    甲状旁腺次全切除术是指通过术中探查，发现全部包括增生和正常的甲状旁腺腺体，切除约3.5个腺体，仅原位保留体积形态最接近正常腺体的1/2或1/3，但是这种手术方式的缺点是患者具有个体差异，很难确定保留合适的腺体。也有学者建议保留更少的甲状旁腺腺体，称之为改良的甲状旁腺次全切除术，大多数患者具有较好的远期预后，但这种术式的效果和预后尚需更多的研究证实。
    甲状旁腺全切除术是指术中探查所有甲状旁腺，切除所有的增生、正常甚至是可疑的甲状旁腺（如行胸腺切除术以防胸腺内异位甲状旁腺）。这种术式的优点是手术时间短、复发率低、手术损伤小、患者住院时间短等，但缺点也同样显而易见，患者术后由于长期的低PTH（甲状旁腺激素）、顽固性的低钙血症需要长期服用钙剂。虽然目前有部分临床医师基于SHPT患者术后复发或持续性的SHPT而采取甲状旁腺全切除术，但目前尚无相关研究证实长时间的低PTH及补充钙剂对患者的影响。
    目前，尚无前瞻性随机对照研究和循证医学证据验证这3种术式的优劣，但大多数文献推荐tPTX+AT作为SHPT的推荐术式。有研究证实，iPTX+AT与sPTX相比具有较好的中长期预后，但有Meta（一种统计学分析方法）分析结果显示两者在SHPT患者的疾病进展和术后复发方面并无明显差异。一项来源于国外的多中心、大样本、长时间的研究表明，tPTX与tPTX+AT相比有更好的疗效与低复发率。因此，对患者采取何种术式更为合适，可能需要临床医生根据患者的情况来决定。
    术后管理：除甲状腺手术常见并发症以外，低钙血症是甲状旁腺切除术后最常见的并发症，也是手术有效的标志。甲状旁腺切除或移植后，随患者体内PTH的快速下降，肠道吸收钙减少，大量血清中的钙流入骨组织产生的“骨饥饿”现象导致低钙血症的发生，随着术后残留甲状旁腺功能的恢复和口服或静脉钙剂的补充，1周左右低钙血症的症状就会逐渐缓解，只有大约7%的患者会出现严重的低钙血症，术中的可疑旁腺均应在术后行病理学检查，如有条件的话可将甲状旁腺处理后低温保存，以备患者发生持续性甲状旁腺功能减退和顽固性低钙血症时再次移植使用。
局部介入治疗SHPT
    局部介入治疗SHPT的方法主要有超声引导经皮无水乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）、经皮活性维生素D类药物注射、射频消融（radiofrequency ablation，RFA）或微波消融（microwave ablation，MWA）和激光消融（laser ablation，LA）等。
    PEI的局限性在于无水乙醇的弥散不可控性及注射用量不易控制，易造成周围组织如喉返神经损伤，其复发率较高，且有学者认为PEI对重度SHPT患者无效；有研究表明，活性维生素D在刺激维生素D受体表达的同时，可能会导致周围组织坏死，因此不能作为治疗SHPT的首选方案。局部热消融疗法由于消融范围更确切、不易造成周周组织损伤，且可以对复发患者行多次消融，已成为现在局部治疗SHPT的主要治疗方法。其中，RFA和MWA在国内应用较多，有研究表明，两种治疗方法均可使患者iPTH快速下降，使患者症状在短时间内明显减轻，疗效较好。LA由于临床开展较少，其效果尚需观察。
    总体来说，SHPT的局部介入疗法，可以应用于身体较差无法耐受手术或多次复发的难治性SHPT患者，且其具有美观、可多次治疗等优点。
    但其仍有几点需要解决，比如行热消融治疗的适应证及禁忌证、如何避免消融过程中喉返神经及其他周围组织的损伤、各种疗法的操作流程等，均无相关的标准。因此，大样本、多中心的相关随机对照研究需要进行。
     （作者供职于郑州大学第一附属医院）