□李 静  李兆南 文/图

   化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧失的关节炎，又称细菌性关节炎或败血症性关节炎（如图）。一旦诊治不及时，病变关节将遗留不同程度的永久性残废。任何年龄均可发病，但好发于儿童、老年体弱和慢性关节病患者，男性居多，男女之比为2~3∶1。常为败血症的并发症；也可因手术感染、外伤感染、关节火器伤所致；关节注射类固醇药物，无菌要求不严格也易发生感染。一般病变多系单发，在儿童亦可累及多个关节。最常发生在大关节，以髋、膝多发，肘、肩、踝次之。如为火器损伤，则根据受伤部位而定，一般膝、肘关节发生率较高。
病 因
    50%以上的致病菌为金色葡萄球菌，其次为链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等。感染以血源性感染最多见，另外细菌可由关节腔穿刺、手术、损伤或关节邻近组织的感染直接进入关节。血源性感染也可为急性发热的并发症，如麻疹、猩红热、肺炎等，多见于儿童。外伤性引起者，多属开放性损伤，尤其是伤口没有获得适当处理的情况下容易发生。邻近感染病灶如急性化脓性骨髓炎，可直接蔓延至关节。
化脓性关节炎的病理变化大致可分为3个阶段。但无论机体抵抗力的强弱、细菌毒力的大小和病程的长短，其病变的发展为逐渐演变过程，而无明显的界限，有时某一阶段可独立存在，每一阶段的长短也不尽一致。1.浆液性渗出期：关节感染后，首先引起滑膜充血、水肿、白细胞浸润，关节腔内为淡黄色、较清晰的浆液性渗出，渗出液内含有大量白细胞。2.浆液纤维蛋白性渗出期：滑膜炎症继续发展，渗出液增加。因细胞成分增加，渗出液外观黏稠混浊，内含脓细胞、细菌及纤维蛋白性絮状物。3.脓性渗出期：关节渗出液转为脓性，脓液中含有大量细菌及脓细胞，关节液呈黄白色，死亡的多核白细胞释放出蛋白分解酶，使关节软骨溶解破坏，炎症侵入软骨下骨质，关节滑膜肿胀、肥厚、白细胞浸润，形成局灶性坏死。
临床症状
    化脓性关节炎急性期主要症状为中毒表现：患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，这在表浅关节，如膝关节更为明显，有髌骨漂浮征。患者常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。
辅助检查
    血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多，血沉增快，血培养可阳性。关节滑液检查，宜尽早进行。1.滑液为浆液性或脓性，白细胞计数总数常大于50×109/升，中性粒细胞大于80%。2.革兰染色可找到细菌。细菌培养阳性，如为阴性，应重做并行厌氧菌培养，同时做药敏试验。关节镜检查：可直接观察关节腔结构，采取滑液或组织检查。
    X线检查时，在早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象。如关节面软骨有破坏，则关节间隙变窄。有时可并发骨骺滑脱或病理性脱位。较晚期，关节面软骨下骨呈反应性增生，骨质硬化，密度增加。最后关节软骨完全溶解，关节间隙消失，呈骨性或纤维性强直，或并发病理性脱位。
诊 断
    诊断主要根据病史，临床症状及体征，疑有血源性化脓性关节炎患者应做血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。X线检查仅见关节肿胀；稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。
介入治疗
    早期诊断、及时治疗是治疗急性化脓性关节炎的关键。对可疑病例及时进行关节穿刺，以明确诊断。对化脓性关节炎的治疗应包括以下几个方面。1.改善全身状况：如发现有原发病灶，应同时及时处理；2.患肢牵引或制动；3.抗生素治疗：抗生素的应用是治疗化脓性关节炎的重要手段。应根据病原菌给予足量、敏感、有效的抗生素；4.外科治疗：在上述治疗的同时，根据病变轻重、发展阶段及时选择外科处理。常用的外科治疗方法有：关节穿刺吸引及注入抗生素疗法、关节镜灌洗疗法、闭合式持续冲洗吸引疗法及关节切开引流术。
    介入治疗对化脓性关节炎的方法以经皮穿刺引流为主。相比于外科手术，具有创伤小、费用少等优点。
     （作者供职于郑州大学第一附属医院）