□李兆南 韩新巍

   骨关节结核病在新中国成立后一度是非常多见的感染性疾病，它与生活贫困有着直接的关系。由于抗结核药物的广泛使用与生活条件的逐步好转，骨关节结核病的发生率明显下降。但近年来，由于耐药性细菌及城镇化建设导致人口流动性的增加，骨关节结核病的发病率有所增高。
    传统观念认为，骨关节结核病好发于儿童与青少年，随着人口平均寿命的延长，老年人患骨关节结核病的概率亦大幅提升。骨关节结核病的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。可见，骨关节结核病的好发部位都是一些负重大、活动多、易发生创伤的部位。
病因
    骨关节结核病是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于肺结核的占绝大多数。骨关节结核病可以出现在原发性结核的活动期，但大多发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。在原发病灶活动期，结核杆菌经血液循环到达骨与关节部位，不一定会立刻发病。结核杆菌可在骨与关节内潜伏多年，待机体抵抗力下降（如外伤、营养不良、过度劳累、糖尿病、大手术等）时活跃起来，从而导致临床症状。
    骨关节结核病的最初病理变化是渗出性炎症改变，之后会出现增生性或坏死性病变。骨关节结核病可分为单纯性滑膜结核、单纯性骨结核和全关节结核，以单纯性骨结核多见。椎体结核可分为中心型和边缘型两种；椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：椎旁脓肿和流注脓肿。骨关节结核病在发病的最初阶段，病灶均局限于骨组织或滑膜组织，关节面软骨完好无损，关节功能多无明显障碍。如果早期结核病变被很好地控制，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶会穿破关节面，进入关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。全关节结核必定会导致不同程度的关节功能障碍。全关节结核不能被控制，便会出现继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。
临床症状
    一、典型的结核中毒症状：患者起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状；也有起病急骤者，有高热及毒血症状，一般多见于儿童及免疫力差的患者。
    二、疼痛，病变部位有疼痛，初期不甚严重，每于活动后加剧。儿童患者常有“夜啼”现象。
    三、局部肿胀或出现积液。
    四、窦道或瘘管形成。
    五、混合性感染，重度混合性感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，患者甚至因肝、肾衰竭而致死。
    六、截瘫，以颈椎及胸椎多见。
    七、病理性骨折与脱位。
    八、病变静止后遗症：1.关节功能障碍；2.关节挛缩于非功能位；3.双侧肢体长度不等。
辅助检查
    有轻度贫血，白细胞计数一般正常。有混合感染或存在巨大脓肿时白细胞计数增高。红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则红细胞沉降率逐渐下降至正常。红细胞沉降率是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。从单纯性寒性脓肿获得脓液标本进行结核杆菌培养，其阳性率约30%。
    X线检查对诊断骨关节结核病十分重要。早期，可见关节间隙增宽和周围软组织密度增高等。CT检查能够比普通X线检查发现更多更细微的改变，特别是显示病灶死骨及空洞等具有独特优势，并可以更清晰地显示病灶周围寒性脓肿的部位及累及范围；尤其是多平面重建技术（MPR）及三维（3D）重建技术显示骨与软组织结构更加清晰直观。MRI（磁共振成像）检查可以在炎性浸润阶段就显示出异常信号，具有早期诊断的价值。MRI尚可显示脊柱结核患者的脊髓有无受压与变性等异常，尤其对并发截瘫患者的诊断与评价具有重要意义，且明显优于CT及其他检查。
    核素骨显像可以早期显示出病灶，但不能得出定性诊断，也不是常规的检查项目。
诊断
    有结核病接触史，或有结核病原发病灶；脊柱结核多呈放射性疼痛，僵直，畸形，或出现脊柱压迫征。局部压痛或叩击痛，拾物试验阳性有诊断意义。髋、膝关节结核可见跛行，间歇性腿痛或关节肿胀，活动受限；起病缓慢，可先有低热、乏力、厌食、全身不适等结核中毒症状；贫血，白细胞轻度上升，血沉加快；X线检查可见关节间隙变窄，以及骨质疏松、破坏等病变。
介入治疗
    化疗仍是骨关节结核病的最主要、最基本的疗法。目前，疗程选择上，12个月~18个月的标准化疗仍然是主流；但最根本的还是应根据患者不同的临床特点及自身条件进行个体化治疗，以最大限度保持关节功能，预防畸形，减少残废。同时，在强调患者的个体化治疗的同时坚持标准化疗是治愈骨关节结核病的关键。
    外科手术治疗主要有切开排脓、病灶清除术，其他还包括关节融合术、截骨术、关节成形术、关节置换术、脊柱内固定等。在全身性抗结核药物治疗下行病灶清除术可以取得疗效好、疗程短的效果。而对于寒性脓肿有混合感染、体温高、中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以进行寒性脓肿切开排脓。为提高手术的安全性，术前应用抗结核药物4周~6周，至少3周。
    影像引导下穿刺置管引流是治疗骨关节结核病的寒性脓肿的一种安全有效的微创手段。相比于传统的外科手术治疗，穿刺置管引流创伤小，并可为局部应用抗结核药提供通道。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）