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骨肉瘤的诊断与介入治疗

2021/5/7 | 来源:医药卫生网

骨肉瘤的诊断与介入治疗
□任克伟 韩新巍  文/图

股骨骨肉瘤患者,A图为化疗栓塞前,B图为化疗栓塞后。

 

   骨肉瘤是起源于间叶组织的恶性肿瘤(能产生骨样组织的梭形基质细胞),占原发恶性骨肿瘤的20%,是常见于青少年的一种原发恶性骨肿瘤,70%~80%的患者发病年龄为10岁~25岁,每年发病率为1人/100万人~3人/100万人。骨肉瘤的发病部位常见于长管状骨的干骺端(如肱骨近端、股骨远端和胫骨近端),少见于脊柱。
病因
    骨肉瘤的发病机制尚不明确,一般认为骨肉瘤发病过程中有遗传物质变化。
    1.视网膜母细胞瘤患者发生骨肉瘤的危险约高出正常人群2000倍。这是因为视网膜母细胞基因(Rb基因)是一种肿瘤抑制基因,位于13号染色体长臂(13q14)。该基因缺失或失活是导致视网膜母细胞瘤的直接原因,在散发或伴有视网膜母细胞瘤的骨肉瘤患者中,常有Rb基因的缺失。在双侧视网膜母细胞瘤病例中,约有12%发生骨肉瘤,而70%以上的骨肉瘤病例有Rb基因产物功能失活。
    2.在众多散发的病例中,常存在另一种抑癌基因p53的突变,它位于17号染色体的短臂上。在具有p53基因突变的Li-Fraumeni综合征(李法美尼症候群)的家族中,骨肉瘤的发生率明显增高。45%的骨肉瘤患者有p53基因的突变。10%~30%的患者发病前有创伤史,但创伤可能诱发症状,而不是真正的致病因素。
临床表现
    在临床上,患者起病仅为局部疼痛和肿胀,偶尔伴有关节功能障碍,极少数因病理性骨折就诊,易与生长痛和外伤混淆,恶性程度较高,早期极有可能发生肺转移。在成骨性骨肉瘤的病例中,可以在早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高,这与该肿瘤的成骨作用有关。
影像学检查
    典型的骨肉瘤的X线表现为骨组织同时具有新骨生成和骨破坏的特点。肿瘤多位于长管状骨的干骺端,边缘不清,骨小梁破坏,肿瘤组织密度增高,穿破骨皮质后,肿瘤将骨膜顶起,产生该病具有特征性的X线征象——考德曼套袖状三角(Codman—三角)。这种现象在部分骨髓炎和尤文肉瘤患者中可见到,在骨肉瘤患者中则是非常典型的。晚期可看到肿瘤浸润软组织的阴影,可在部分病例中见到病理性骨折。
    CT扫描和MRI(磁共振成像)检查是判断骨肿瘤性质、范围和有无周围软组织浸润的有效手段,可早期发现肺部和其他脏器的转移病灶,是骨肉瘤临床检查的常规项目。核素骨扫描是早期发现和晚期鉴别有无转移病灶的常用方法。
穿刺活检
    病理诊断是治疗骨肉瘤的依据。当考虑到骨肉瘤的诊断时,应进行活体组织检查,尽快得到病理学检查的确认,对明确诊断和治疗有重要的意义。活检时,注意防止肿瘤性血肿和种植转移。
介入治疗
    骨肉瘤的治疗需要多学科协作,包括术前化疗(新辅助化疗)、手术切除、术后化疗(辅助化疗)等。有报道记载,进行肿瘤局部动脉化疗栓塞可提高患者的生存率,最大限度保留患肢,且减少局部复发及远处转移。而对于晚期患者,动脉化疗栓塞不失为一种微创的姑息治疗。研究机构对骨肉瘤患者进行动脉介入治疗,结果显示栓塞剂可减轻肿瘤局部疼痛,局部化疗药物可出现溶癌效应,从而可降低外科手术的风险。此外,骨肉瘤患者接受经皮动脉栓塞化疗术可明显加速肿瘤坏死、缩小肿瘤体积,有利于肿瘤的完整切除。
    骨肉瘤血运丰富,局部栓塞治疗后,栓塞剂可导致肿瘤局部组织的缺血坏死、血供减少、疼痛及肿胀减轻。注入化疗药物后,利用药物循环的首过效应,使肿瘤靶组织内药物浓度迅速升高,高于普通化疗药物浓度的数十倍。药物直接作用于肿瘤细胞,可起到大剂量冲击性化疗的作用;同时,减少了抗癌药物与血浆蛋白的结合,从而提高了药物的抗癌效能。
    正确规范的用药是成功的关键。目前已证明长春新碱、博来霉素、放线菌素D对骨肉瘤无效,而表柔比星和甲氨蝶呤联合顺铂和异环磷酰胺可以明显改善预后。吉西他滨、托泊替康、培美曲塞的疗效也在观察中。
    (作者供职于郑州大学第一附属医院)

发布人:刘耀东 
编辑:朱晓娟 
审核:梁如意 


 

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