□慕 腾

   手术切除是治疗早期肺癌及肺部良性疾病的重要方法。随着微创技术的发展和日渐普及，微创肺叶切除、肺段切除、肺楔形切除已经成为常规术式。微创手术的特点是疼痛轻，恢复快，切口美观。一般情况下，肺叶切除术后住院天数通常为3天~5天，肺段切除及肺楔形切除术后住院天数通常为2天~3天。很多患者及家属都认为这样的恢复速度不可思议，但大量的事实已经证明，通过主动的康复锻炼，完全可以达到这样的恢复速度。那么，肺部手术后到底要配合什么样的康复锻炼呢？经过长期实践，总结出肺切除术后康复锻炼的四大核心内容，即主动咳嗽、主动活动、控制饮食、克服疼痛。
    核心一：主动咳嗽。主动咳嗽是指患者在没有想要咳嗽的感觉时进行刻意地咳嗽。主动咳嗽是术后康复锻炼首要核心，恢复得快慢，胸腔引流管拔除得早晚在很大程度上取决于咳嗽锻炼的好坏。主动咳嗽可以给患者带来以下好处：
    1.排痰，预防肺部感染。手术时要求肺部塌陷，这样才能为手术的操作创造空间。肺部塌陷以后，小气道分泌的痰液无法排出。此外，肺部切除手术本身就会导致患者产生红色血性痰液。这些痰液如果集聚在肺内，会导致患者发热以及肺部感染。如果集聚在大气道内，会导致患者胸闷、呼吸困难。这些情况一旦出现，会增加抗生素用量，甚至需要应用全身麻醉气管镜进行吸痰，或气管插管呼吸机辅助呼吸等创伤较大的治疗手段。患者花钱多，还受罪，甚至部分患者会因为肺部严重感染或呼吸衰竭而导致死亡。坚持主动咳嗽，可以逐渐咳出痰液，保持气道内及肺内干净、通畅，促进患者快速康复。
    2.膨肺，排出胸腔液气。肺切除术后，手术创面肯定会渗出少量血性液体，切割后的肺组织也往往会有一段漏气时间。因此，手术以后患者胸腔内肯定会出现液体及气体积存。为了引流出多余的液体和气体，医生会在手术时放置胸腔引流管。但是，这些多余的液体和气体并不会自动从胸腔引流管中排出，需要借助咳嗽的力量把肺膨胀起来，把多余的液体及气体通过胸腔管挤压出来。胸腔管是一个单向通道，气体和液体只能从胸腔内出来而不能反过来进入胸腔。因此，咳嗽可以让胸腔内的液体及气体越来越少。当咳嗽时不再有气体排出，24小时胸腔液体引流量小于300毫升时就可以考虑拔掉胸腔引流管，患者也就接近了出院的标准。
    那么，术后具体该如何进行咳嗽呢？一般来讲，除了吃饭、睡觉的时间以外，要求患者每30分钟咳嗽20次~30次，咳嗽的力度要达到胸腔管水柱明显波动程度。但是，要尽量避免连续剧烈急促地咳嗽，以避免发生气道痉挛而导致呼吸困难。
    核心二：主动活动。主动活动是指术后主动地在病床上活动或下地活动。术后主动活动可以恢复人体直立状态，促进肺内血流和氧气正常分布，同时可依靠重力作用排出胸腔内液体。除此以外，主动活动的另外一项重要作用是降低急性肺动脉栓塞的发生风险。人体血液系统存在凝血和抗凝这两套系统，两套系统的功能平衡是维持人体血液在血管内流动状态的重要前提。平衡一旦打破，人体就会表现为疾病状态。若抗凝系统强于凝血系统，人体就会表现为出血。若凝血系统强于抗凝系统，人体就会表现为血栓。手术、麻醉、高龄、肥胖、恶性肿瘤、疼痛、制动（肌肉不活动）等因素均会导致凝血系统过强而增加血栓风险。血栓最容易形成部位为下肢深静脉。下肢深静脉血栓形成后，患者会表现为单侧下肢肿胀、酸痛等。下肢深静脉血栓脱落后会随着血液循环进入肺动脉而造成肺动脉栓塞。患者会表现为严重胸闷，吸氧难以纠正的低氧血症，严重者可导致患者突然死亡，根本来不及抢救。主动活动可以通过肌肉收缩及舒张功能促进下肢及全身血液循环，而血液流动起来以后，血栓的风险就自然下降了。这个道理类似于古语所说的“流水不腐，户枢不蠹”。
    那么，术后该如何进行活动呢？术后当日，一般不能下床，这时要在病床上伸腿、蜷腿、伸脚、勾脚等。术后第一天，患者就要下地活动，这时一定要克服疼痛，克服胸管、胸瓶、输液等带来的不便，坚持每天活动。具体活动强度要以每个患者的体力恢复状况而定，体力恢复较好，无头晕、恶心、胸闷等症状者可以多活动，反之可以适当减少活动。
    核心三：控制饮食。控制饮食是指肺切除手术前后的饮食调整及控制。通常来讲，肺部手术不涉及胃肠道，相较于胃肠道而言对饮食的影响较小。但肺部手术属于全身麻醉手术，麻醉药物可导致胃肠道功能麻痹。另外，部分患者会出现胸导管或小淋巴管损伤。因此，肺部手术后仍有一些需要特别注意的问题。术前一日可以正常进食三餐。术前晚上12时至术后凌晨6时内，患者要严格禁食、禁水。当日手术结束6小时后，可适当饮用温开水。术后第一日可进食清淡流质饮食或半流质饮食。此时，患者尚未排气排便，胃肠道功能尚未完全恢复，一定要以易消化饮食为主，可选择流质或半流质碳水化合物类食物，比如果汁、小米粥、大米粥、面汤、面条、豆腐脑等。术后第一日还应注意清淡饮食，避免摄入高脂肪含量食物，比如油条、肥肉、羊肉汤、鸡汤、排骨汤等。控制脂肪摄入的目的主要是减少乳糜胸的风险。手术第二天以后，可逐渐增加蛋白类、脂肪类食物，无须等待排气排便，但要注意勿暴饮暴食。
    核心四：克服疼痛。肺部手术的疼痛主要来自切口和胸腔管，相较于其他手术，肺部手术后的疼痛较重。疼痛除了可以直接导致生理损害外，还可以引起继发性情绪反应，影响咳嗽、活动、饮食、睡眠等。这些继发反应将会严重影响术后康复进程。为了促进患者康复，通常情况下会通过多种方法减轻患者疼痛。麻醉医师会为患者配制镇痛泵，外科医师也会通过口服、外用、肌注、静脉输液等多种途径进行镇痛。患者及家属往往会因为担心影响切口愈合而拒绝镇痛药物。需要指出的是，在常规剂量下，镇痛药物并不会引起严重的副作用，也没有证据证明会影响切口愈合。当疼痛影响到了咳嗽、活动、饮食或睡眠时，建议为患者增加镇痛药物。需要注意的是，以目前医疗水平，无论增加多少镇痛药物都很难达到无痛程度。因此，要教患者学会克服轻度疼痛，坚持咳嗽、活动，争取早期拔掉胸管。胸管拔掉了，疼痛自然明显减轻。此为良性循环。反之，将陷入疼痛—不锻炼—不能拔除胸腔管—持续疼痛的恶性循环。
    综上所述，主动咳嗽、主动活动、控制饮食、克服疼痛是肺切除术后康复锻炼的四大核心内容。实践此四大核心，加强康复锻炼，可促进肺手术患者的快速康复。
     （作者供职于郑州大学第一附属医院）