主动脉夹层的诊治

2021-06-17 来源:医药卫生报 第七版:诊治参考 浏览:8186 次 

   主动脉夹层是发生在人体大动脉——主动脉上的疾病。人体主动脉壁可分为内膜、中膜、外膜3层结构,正常人这3层结构是紧密贴合的,共同承载血流的流通。主动脉夹层患者由于中层囊性坏死,纤维受损,导致动脉壁失去弹性而无法承受高速血流压力,长此以往逐渐发生扩展、分离,形成真假两腔;血流不断通过内膜破口渗入假腔,假腔就如吹气球般不断胀大,有进无出,慢慢形成夹层血肿,压迫周围的组织器官。
    主动脉夹层是一种非常凶险的大血管疾病,由于发病迅猛、猝死率高,被医学界称为“旋风杀手”。该病急性期(发病最初48小时~72小时)内死亡率为50%~60%,1周内死亡率高达70%,1个月内死亡率达90%以上。高血压病患者急性胸痛当警惕主动脉夹层,主动脉夹层犹如隐藏在身体内的“不定时炸弹”。由于其发病急,血管损伤严重,决定了手术的高风险度。以前受医疗条件的限制,该病死亡率一直居高不下;但如今,心血管外科医生凭借丰富的临床经验和精湛的技术,成功地拆除一个个“不定时炸弹”,解救了万千生命。

出其不意 命悬一线

   患者,男,59岁,在家休息时突发胸背部撕裂样疼痛,被家人立即送至当地医院就诊。医院按胃痛为患者治疗,患者疼痛虽有所缓解,但仍伴有针扎样疼痛,随后再次出现胸痛伴呼吸困难,同时腹部也痛了起来。患者被紧急转送至郑州市第七人民医院(郑州市心血管病医院)心外科九病区住院治疗。
    笔者接诊患者后,了解到患者有高血压病史,平素血压最高168/90毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕),患有银屑病且未进行任何规范治疗,遂立即为患者做了详细检查。患者心脏大血管CTA(血管造影筛查)检查结果显示:主动脉瘤样扩张(53毫升)、主动脉夹层,并累及左锁骨下动脉、左颈总动脉、腹腔干及左侧髂总动脉,右冠状动脉异位起源于左冠状动脉窦,冠状动脉前降支多发混合斑块,管腔中重度狭窄。心脏超声心动图显示:主动脉瓣中度反流,双侧胸腔积液。笔者带领九病区医疗团队讨论,并与患者家属详细沟通后,决定为其实施“升主动脉+全弓置换+象鼻支架+主动脉瓣成形+冠状动脉旁路移植术”。

匠心独具 解除危机

   笔者在手术中发现,患者心包积液呈暗红色,约100毫升,升主动脉管径明显扩大,血管壁广泛存在暗紫色血肿,边缘渗血,冠脉前降支近端钙化明显。术中食道超声提示,主动脉瓣中量反流。患者不但主动脉夹层撕裂范围广,而且合并冠脉狭窄病变,冠状动脉起源异常。经过反复测试后,笔者发现患者主动脉瓣质量尚可,在不影响手术效果的前提下,对患者进行“升主动脉+全弓置换+象鼻支架”时,创造性地进行主动脉瓣成形手术。术后食道心脏超声检查结果显示:主动脉瓣微量反流。同期进行冠状动脉旁路移植术,巧妙地应用患者自身主动脉包裹人工血管并建立心脏表面隧道,使血管吻合口渗出的血液回流至右心,既加固了主动脉,还取得了良好的止血效果。手术历时8小时。患者在重症监护病房观察32小时,术后1周,痊愈出院。患者后期恢复良好。

完善检查 把握时机

   对于主动脉夹层的患者,完善术前检查、把握手术时机是非常关键的,能及时准确地将其身体内的“不定时炸弹”成功解除。正常成人的主动脉壁耐受压力颇强,使壁内裂开需500毫米汞柱以上。因此,造成夹层裂开的先决条件是动脉壁缺陷,尤其是中层的缺陷。一般而言,年长者以中层肌肉退行性变为主,年轻者则以弹性纤维的缺少为主。至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者,则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生。
    在临床上,一般接诊到主动脉夹层的患者后只行胸腹主动脉CTA,明确主动脉夹层部位、分型及严重程度。通过观察,我们发现,术前完善冠状动脉CTA及头颈联合CTA,更能明确患者的心脏及血管情况,能降低术后并发症及死亡率。如同这位患者,通过冠状动脉CTA检查,我们发现其前降支重度狭窄,术中及时准确地进行冠状动脉搭桥,增加心肌血供,减少术后并发症,缩短其住院时间。
 (作者供职于郑州市第七人民医院)

 

 

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