探索建立基于市级统筹的
医共体DRGs点数法付费模式
郑州大学公共卫生学院教授 时松和

   DRGs（疾病诊断相关分组）付费是医保支付方式改革的重要手段，主要用于实现疾病同病同价，克服按项目付费的弊端。比如同种疾病的阑尾炎按项目付费，一家县级医院是5000元，另一家是8000元，DRGs可以实现各县级医院都是6000元。这也便于医共体成员单位之间进行费用结算。按DRGs点数法付费结算管理，市级统筹医保可以做到市域总体医保基金不超支、不结余。下面，笔者就相关问题进行阐述。

DRGs付费方式有哪些特点

   按照现有的DRGs点数法付费办法，疾病越严重，费用越高，点数也越大。假设两个县（或医共体）人口相同，如果一个县的疾病预防工作做得好，得到1万点，而另一个县的疾病预防工作做得不好，得到2万点（均不考虑，小病大治等），获得2万点的会得到更多的医保资金。目前，这种方式鼓励两个县为了得到更多的医保资金去获得更多的点数（挣工分），难以引导医疗卫生机构“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，不利于落实分级诊疗制度。大多数地区医保总额预付及DRGs付费主要是针对医疗卫生机构（供方）进行支付管理，医疗卫生机构费用越高（点数越大），获得的医保基金越多，主要关注疾病治疗，没有从需方（居民）健康的角度出发。这样会导致医疗卫生机构为获得更多的医保费用而进行小病大治。现有的总额预算中不包含异地（县外，市外）结算费用，在对医疗卫生机构总额预算管理下（如去年该医疗卫生机构1000万元，今年1100万元）会引导医疗卫生机构在医保费用超支时，将患者引导到县内其他医疗卫生机构、县外或市外就医。

 

按DRGs点数法付费怎样进行结算管理

建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制

   在实施医共体打包付费市级统筹下，实行医保基金对医共体总额预算管理，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。
    以县域内城乡居民基本医保当年筹资总额为基数，预留一定比例的风险金和大病保险资金后，预付给县级财政，县级财政预留一定比例的质量保证金，按医共体覆盖参保居民人头数确定年预分额度，由县级医保经办机构按季度预付给医共体（医疗集团）牵头的医疗卫生机构，实行年初预算、季度预付、年终清算。
    门诊统筹、门诊重特大疾病、门诊慢性病统筹人均支付标准市级可统一管理，由县级医保局负责分配额度。医共体负责支付管理的参保居民医共体内外（含县内其他医共体、市外医疗卫生机构）所有的医保费用。
    质量保证金主要用于县医管委对县级医共体进行考核，根据考核结果分配质量保证金额度。

对医共体成员单位进行统一管理

   医共体实施DRGs点数法结算，在医保基金按医共体内参保居民参保费用打包下，医共体牵头单位负责在成员单位进行统一管理，按照全市统一规范实施疾病诊断相关分组DRG点数法付费，医共体内外疾病实现同病同价管理，医疗卫生机构根据治疗疾病难度获得点数，最后得到每个医共体总点数。每个医共体每点值费用=（医共体预分总额度-县内外按项目付费医保支付费用）/该医共体总点数。每个医共体每个点值费用可以不同，假设两个人口一样的县（或医共体）医保总费用均为10亿元，一个县（或医共体）的疾病预防工作做得好，患者少，总点数也少，假设总点数为10亿点，另外一个疾病预防工作做得不好，患者多，总点数为20亿点。在医保资金按医共体打包下，疾病预防工作做得好的县（或医共体）每点值费用为：医保总预算费用10亿元/10亿点=1元，另外一个疾病预防工作做得不好的县（或医共体）每点值费用为：医保总预算费用10亿元/20亿点=0.5元。通过这种方法，可以引导医疗卫生机构（或医共体）做好疾病预防，使每点的点值（费用）增加，该支付方式主要诊断医疗卫生机构，不影响居民根据统一的报销标准报销，每点的点值越高，医疗卫生机构获得的医保费用越多，使医保基金结余，结余留用。医疗卫生机构参与疾病预防的积极性增加，医疗管理效率更高。疾病预防工作做得不好，患者多，支付给居民的医保费用也多，会造成医保资金超支。因此，这样就会倒逼医疗卫生机构做好疾病预防工作。

 

关于医保基金打包付费的两点建议

引导医共体成员单位更好地做好疾病预防工作

   目前，国家医保局正在推进医保基金市级统筹，在市域内实施DRGs点数法或DIP（按病种分值付费）支付管理，实行全市统一预决算、统一分组、统一基准点数、统一结算办法。
    如今，一些地方出台的建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，只是对定点医疗卫生机构总额预付（按医疗卫生机构打包）下的“结余留用、合理超支分担”。这与《中共中央 国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》中提出的“加强县域紧密型医共体建设，实行医保总额预算管理”和《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的“探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”机制不同。
    前一种打包引导医疗卫生机构治疗大病、重病、疑难杂症获得更多的点数（挣工分）及医保费用，对提高医疗服务能力产生积极影响，但也会在某种程度上引导小病大治。因此，要提高监管能力，打击欺诈骗保行为。
    在整合型医疗卫生服务体系下，当地卫生健康委及医共体成员单位要密切关注辖区居民健康，做好疾病预防工作，使辖区居民尽量不得病、少得病，得病后能够得到及时治疗。通过对医共体按辖区参保居民人头医保资金打包支付，建立“结余留用、合理超支分担”机制，有利于引导医共体内医疗卫生机构从居民健康角度出发，更好地做好疾病预防工作。

对医共体实行医保基金“总额包干、超支不补、结余留用”

   《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》指出，要“进一步推广福建省三明市的医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革，推进对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”县域医保基金打包支付。对每个医共体实行医保基金“总额包干、超支不补、结余留用”。
    近日，三明市医保局局长徐志銮说，医保基金总额包干替代了过去根据医疗服务量拨付医保资金的做法，如果医共体成员单位疾病预防工作做得好，群众看病少，医保有结余，可以纳入医务性收入，用于薪酬分配和健康促进。相反，群众看病多，医保超支，就需要医院自身承担。这样，就建立了一套医院不看病、不开药，做好疾病预防工作也能获得收入的内在激励机制。通过对医共体按疾病诊断相关分组付费等支付方式规范疾病诊疗费用标准，节约医疗费用。国务院出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》（已于今年5月1日实施）指出，医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。笔者建议国家医保局尽快出台针对医共体的医保基金打包付费相关政策。
    医保基金市级统筹后，可建立基于医共体的DRGs点数法或DIP付费机制，使每个医共体（县域）每个点值费用不同，做好疾病预防，辖区居民少得病、得小病，总点数少，每个点值费用高，实现医保基金结余。如果疾病预防工作做得不好，分配的医保基金会超支，要促进医共体内各成员单位构建整合型医疗卫生服务体系，防、治、管结合，引导医疗卫生机构“以治病为中心”向“以居民健康为中心”转变。