心肌桥的临床诊疗策略

2021-10-19 来源:医药卫生报 第三版:临床荟萃 浏览:18048 次 

心肌桥的临床诊疗策略
□郑海军 王中明

冠状动脉肌桥也称心肌桥,就是较长段的冠状动脉走行于心室壁肌肉内,在心脏收缩期管腔受挤压后,使该段血管的管腔狭窄。冠状动脉肌桥是一种先天性冠状动脉走行发育解剖变异。

心脏收缩时,肌桥(冠状动脉的一种先天性发育异常)可以对冠状动脉产生压迫,出现收缩期狭窄,而舒张时压迫逐渐解除,冠状动脉狭窄也随之消失。多数心肌桥患者可以无任何临床症状;部分患者可以表现为不稳定型心绞痛、心律失常、急性心肌梗死,甚至猝死。
    心肌桥最易出现于左冠状动脉前降支,这可能是因为左前降支在胚胎发育期位于心肌内,且左前降支行程较长,走行相对复杂,以及与前壁心肌组织较为肥厚等因素有关。
    壁冠状动脉也可见于对角支或左回旋支及钝缘支,较少见于右冠状动脉。壁冠状动脉段的近端容易发生动脉粥样硬化,这可能与肌桥近端管腔内的压力经常高于正常冠状动脉内的压力,受剪切应力的损害有关。
临床分型
    心肌桥的临床表现与分型密切相关,轻者可无症状,重者可引起心肌梗死、心肌顿抑、房室阻滞、室性心律失常、晕厥以及猝死等。
    依据壁冠状动脉受压程度,心肌桥可分为:
    表浅型
    因为心肌桥薄而短,对冠状动脉血流影响较小,多数患者可无心肌缺血症状或心电图改变。
    纵深型
    因为心肌桥厚而长,对冠状动脉血流影响大,从而出现心绞痛,心电图出现心肌缺血的ST-T改变(一种对于心电图异常状况的常用描述,这种改变往往代表患者可能存在心肌供血不足或者存在心肌缺血),如果心肌桥并发冠状动脉粥样硬化斑块破裂或继发血栓形成,则可出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变,心肌桥并发快速型心律失常时更容易发生心肌缺血。
    心肌桥也可与心肌病、冠心病等其他疾病并存。有研究表明,心肌桥患者易发生冠状动脉痉挛。
    根据患者收缩期冠状动脉受压管腔的狭窄程度不同,心肌桥可分为3种类型:
    Ⅰ级:冠状动脉狭窄<50%,患者没有临床症状。
    Ⅱ级:冠状动脉狭窄在50%~70%之间,患者会出现心肌缺血及心绞痛的症状。
    Ⅲ级:冠状动脉狭窄>75%,患者会出现心绞痛、心肌梗死甚至猝死的症状。
    心肌桥患者常常伴随以下心肌供氧和心肌耗氧失衡因素:
    1.心肌桥近端血管节段逐渐形成的动脉粥样硬化斑块,可导致冠状动脉狭窄甚至闭塞。
    2.高龄、高血压病等导致左心室舒张功能障碍,会加剧心肌桥带来的心肌供氧和心肌耗氧失衡。
    3.左心室肥厚带来的心肌压力增加,可减少冠状动脉微循环血流储备。
    4.心肌桥内血管不良重塑,减少心肌血流。
    5.冠状动脉痉挛、微血管功能障碍或内皮功能障碍,导致心肌缺血加重。
    当心肌桥并发以上病变时,可以使无症状患者出现心绞痛。
诊断方法
    目前,临床医生通过心电图、CT和冠状动脉造影检查结果来辅助诊断心肌桥。但是,临床上通常仍然以冠状动脉造影和冠状动脉CTA(CT血管造影检查)为主要诊断和鉴别手段。
    1.非侵入性诊断技术(无创)
    冠状动脉CTA检查已被广泛用于诊断心肌桥。冠状动脉CTA定义心肌桥为心肌围绕的血管节段,目前也是临床上应用相对广泛的评价心肌桥的检查手段;最新的冠状动脉CTA可以进行生理评估,增强其识别具有血流动力学意义的心肌桥(即导致心肌缺血的心肌桥)的诊断能力。
    2.侵入性诊断技术(有创)
    冠状动脉造影
    冠状动脉造影是诊断心肌桥的“金标准”,依据心肌桥内冠状动脉节段在心脏收缩期和舒张期的管腔直径变化,甄别和诊断心肌桥。主要依据为:若发现冠状动脉收缩期狭窄或并发舒张期松弛延迟现象,则提示有心肌桥存在;若心脏收缩时,管腔最狭窄处直径减小≥70%,直至舒张中晚期,管腔最狭窄处直径减小仍≥35%,可呈现典型的“挤奶效应”。
    血管内超声检查(IVUS)
    IVUS可呈现典型的“半月征”。所谓“半月征”,为心肌桥内冠状动脉节段和心外膜组织之间无回声区域,并且贯穿整个心脏收缩期和舒张期;同时,IVUS对心肌桥近端粥样硬化斑块的性质及特征的判定有独特的价值。
治疗方案
    有症状的心肌桥患者大多首选药物治疗。对于有心肌桥且同时发生动脉粥样硬化风险高的患者,可根据冠状动脉CTA或冠状动脉造影结果评估冠状动脉粥样硬化程度,从而进行个体化抗血小板、调脂、改善冠状动脉循环等治疗。
    非硝酸酯类药物:麝香保心丸、尼可地尔、曲美他嗪等改善心肌微循环的药物在临床中的应用价值可能会更大一些。
    心肌缺血或心绞痛患者需要首选药物治疗。其药物治疗包括以下几个方面:
    1.β受体阻滞剂:代表药物为美托洛尔。对于心肌桥症状明显的患者而言,β受体阻滞剂能够减慢心率,增加心脏舒张期冠状动脉充盈时间,从而减少冠状动脉收缩时间和降低压力,有效缓解患者因心肌桥而导致血流动力学紊乱。
    2.抗血小板治疗:代表药物为阿司匹林和(或)P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷或替格瑞洛)。心肌桥的出现导致患者的冠状动脉血氧供需不平衡,患者的动脉粥样硬化风险升高,临床医生要充分评估患者的动脉粥样硬化程度,根据患者的病情,积极进行个体化抗血小板治疗。
    3.钙离子拮抗剂:该类药物能够显著舒张冠状动脉,有效解除冠状动脉痉挛,在临床上应用广泛。
    需要强调的是,硝酸酯类药物可加重心肌桥导致的冠状动脉收缩期狭窄,使患者症状恶化,应该避免使用。
    非药物治疗方法包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、心肌切开术和冠状动脉旁路移植术(CABG)。手术治疗适用于药物治疗效果有限且具有高风险的患者。通常临床上应用PCI、心肌桥切除术和冠状动脉搭桥术。
    冠状动脉介入手术是否适用于心肌桥患者,目前还存在争议,这是因为支架的径向支撑力不足,心肌桥对支架的压力过大,容易导致冠状动脉穿孔(最高可达6.3%)、支架断裂、支架内再狭窄(植入BMS,即金属裸支架,1年再狭窄发生率为75%;植入DES,即药物洗脱支架,1年再狭窄发生率为25%)、支架内血栓风险。因此,介入治疗的应用被限制,药物治疗效果差、预期寿命较短或存在外科手术禁忌证的患者可以考虑PCI。
    心肌桥切除术能够消除临床症状,改善冠状动脉血流。临床医生要严格掌握此类疾病的手术指征,在患者出现严重心绞痛和出现心肌桥导致严重心肌缺血的客观证据时才能考虑手术治疗。但切除心肌桥存在室壁穿孔、形成心室动脉瘤和术后出血等风险,对于深部心肌桥患者风险更高。因此,冠状动脉搭桥术更适用于心肌桥比较深(>5毫米)或较长(>25毫米),冠状动脉不容易分离或有心室穿孔风险的患者。
    (作者供职于焦作市人民医院)

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