略论小儿体质“三说”
□郑启仲

   小儿体质被历代医家所重视，论述精详，颇多发明，然而，归纳起来，可以“纯阳”“稚阴稚阳”“少阳”“三说”概之，在中医儿科学发展史上，对指导临床实践发挥了重要作用。然而，随着中医体质学说的研究和发展，“三说”的局限性愈益显然。笔者经过多年临证，积累了一些诊疗经验，并对其进行整理、分析与总结，具体内容如下，仅作为小儿体质研究之探讨，供同道参考。

“三说”的形成与发展

   一是“纯阳”学说。我国第一部中医儿科专著《颅卤经》提出：“孩子三岁以下，呼为纯阳。”小儿为“纯阳”之说由此而生，且被历代不少医家所尊崇。比如金元时期的著名医家刘完素说：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”清朝中期医学家叶天士说：“楹探小儿，体属纯阳，所患热病最多。”临证用药时多以寒凉为主。笔者师从老中医王志成，老师临证时经常运用“纯阳”法则治疗疾病，并说：“小儿乃纯阳之体，犹如一团燃火，热药入口，与火中浇油无异。”老师临证时很少运用麻黄、桂枝、附子等，可见小儿为“纯阳”之说对其影响之深。
    中医学认为，“独阳不生，孤阴不长”“阴中有阳，阳中有阴”。尽管后世医家对“纯阳”的含义从不同角度加以解释，有作为“阳盛阴微”者、有作为“独阳无阴”者、有作为“阳气极盛”者、有作为“生机蓬勃而阴精相对不足”者，虽然其中有可取之处，但是终觉有一些牵强。
    二是“稚阴稚阳”学说。一个学说能否成立，决定于它的概念、含义和实践性。随着“纯阳”学说在临床上出现的弊端，医家们提出了异议，明确者如清代儿科医家陈复正提出“幼科论证，悉以阳有余阴不足立论，乖误相承，流祸千古，后人误以婴儿为一团阳火，即用寒凉，伤脾败胃”的观点。清代温病学家吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中提出“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳。非盛阳之谓，小儿稚阳未充，稚阴未长也”。这从理论上否定了“纯阳”之说，创立了小儿为“稚阴稚阳”之体的新说。“稚阴稚阳”学说的确立，使中医学从功能和物质的角度对小儿生理体质的认识趋向全面，被中医界所公认，直至新中国成立后的教科书都为之推崇，并进行了正确的解释和运用。
    三是“少阳”学说。近代医家安效先在总结“纯阳”论者临证力主寒凉，“稚阴稚阳”论者强调温补之后，提出“少阳”学说，“不难看出，不论是力主寒凉者，强调温补者，抑或是提倡护阴者，虽都有一定的道理，但因各立门户，固执己见，都不免失之于偏。在指导临床方面均有一定的局限性”。近代医家张锡纯在“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳”的启发下，明确提出了小儿为“少阳之体”，并对其含义与小儿生理病理关系、对儿科临床的指导意义等进行了详细论述。笔者认为，这比“纯阳”“稚阴稚阳”学说更加符合临床实际。

“三说”的历史地位

   小儿体质“三说”见仁见智，对小儿体质的认识不断得到深化，比如中医专家张宝林指出：“总之，纯阳之体学说，不能完整解释小儿体质的生理特点，其作为一个学说，没有统一的含义……稚阴稚阳学说，概念统一、明确，反映了祖国医学的整体观点。”
    著名中医学家、中医儿科专家江育仁对“稚阴稚阳”学说进行了解释：“这里的阴，一般是指体内精、血、津、液等物质；阳是指体内脏腑的各种生理功能活动，故稚阴稚阳的观点更充分说明了小儿无论在物质基础与生理功能上，都是幼稚不完善的。”根据“稚阴稚阳”学说总结出的小儿“脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速”的生理特点和“发病容易，变化迅速；脏气清灵，易趋康复”的病理特点，有效地指导着儿科临床实践。“少阳”学说又从小儿生长发育阶段的生理特点的认识上，对“稚阴稚阳”学说进行了一些补充和说明。

“三说”的局限性
   任何一门自然科学，在它形成和发展的过程中，无不是在传承前人的基础上不断创建新的理论、学说而得以创新、发展的。《黄帝内经》把人的体质从“阴阳五行”“形体肥瘦及年龄壮幼”“性格刚柔勇怯”“形态苦乐”等4个方面进行了分类研究，其内容包括了性别、年龄、地区、禀赋、体态、性格、心理活动、皮肤颜色、社会地位、生活条件、对自然界的适应能力及药物针刺的反应等方面，并通过描述个体的特殊性，即个体差异性，提示诊断治疗原则。从《黄帝内经》体质分类、辨析小儿体质“三说”，笔者认为，“三说”只是《黄帝内经》体质分类中的一个方面，“纯阳”“稚阴稚阳”“少阳”学说都是阐述小儿生长、发育阶段生理体质特点的共性，而不能用以说明不同小儿体质的差异性，即个体体质。比如同为一岁婴儿，均属于“稚阴推阳”之体，在同一环境条件下感受外邪，由于其阴阳盛衰的个体差异，有的则表现为发热、无汗、脉浮紧的表实证，有的则表现为发热、自汗出、脉浮缓的表虚证。临证时，医者只能针对每个小儿的不同症状，辨证施治，而不能因同属于“稚阴稚阳”的学说而用一方治之。“稚阴稚阳”学说显然无法解决小儿个体体质差异的问题，故需对小儿体质进一步研讨。

小儿体质研究之设想

   一是以确立“三说”为基础。小儿体质“三说”是儿科理论体系的重要组成部分，“三说”对认识小儿的生理体质特点，指导临床实践，不仅具有重要的实用价值，还是研究小儿体质的基础，离开了这个基础就谈不上研究和发展。因此，研究小儿体质必须首先以确立“三说”为基础，在这一共性基础上补充小儿体质个体差异之内容，使之进一步得到完善。
    二是借鉴《黄帝内经》体质分类及现代研究方法。前面已介绍了《黄帝内经》的4种分类方法，它以整体观念、阴阳五行学说、脏象学说为理论基础，从不同角度、多层次地对人的体质加以综合考察，充分认识体质的差异性，以指导临床实践。对小儿体质的研究也应借鉴这种方法，同时还应借助现代科学技术及方法，尽量使小儿体质的研究有一个客观化、规范化指标。研究中要注意到形成小儿不同体质的各种因素，比如先天、性别、精神、饮食、地理环境等因素，使小儿体质的个体差异在“稚阴稚阳”的共性中得以体现。
    三是设计小儿体质的分类方案。小儿体质分类是一个十分复杂的问题，也是小儿体质研究的关键。当代名医王琦、盛增秀编写的《中医体质学说》中有“临床体质分型设计表”，把人体分为正常质、阴虚质、痰湿质、气虚质、瘀血质等7种体质，并指出其各自的病理特点和用药宜忌，具有很高的科学性和实用性。中医专家曾对732例3岁～12岁小儿进行中医体质调查，以形、舌、脉、证特点作为依据，用八纲脏腑的基本理论加以归纳，分为正常型、脾胃虚弱型、肝肾不足型、肾气不足型、血虚型5种体质，对于探讨小儿体质分类无疑是一种有益的尝试。笔者认为应以小儿体质“三说”为基础，以《黄帝内经》体质分类及现代科学技术为借鉴，用《中医体质学说》设计的模式，明确小儿体质的共性特点，寓个体差异于共性之中，设计出科学、合理、实用的小儿体质分类方案，使之更有效地指导儿科临床。
    （作者是河南中医药大学第一附属医院特聘专家）