□汪利合 李松伟

   胫骨平台骨折的治疗方法很多，方法选择取决于损伤类型和医生的治疗能力。在决定保守治疗或手术治疗前，医生必须小心谨慎。很多过去认为要进行保守治疗的病例，其治疗结果要比手术治疗差。现在，随着内固定技术的提高，对保护软组织和血供重要性的深入理解，早期活动和理疗必要性的认识，手术治疗的效果越来越好。无论什么治疗方法，目标都是一致的，那就是最大限度地恢复关节功能和下肢对线。

牵引和管型石膏
    牵引和管型石膏是非手术治疗的主要方法，适应证较少。允许关节活动练习的骨牵引适用于：因为其他疾病或伴随损伤使手术风险增大；由于软组织损伤而不能进行内固定或外固定；骨折严重粉碎而不能进行合适的复位和固定。患者能够进行被动活动非常重要，如果可能，还应进行膝关节的主动活动以避免关节僵直。采用上述方法治疗的患者取得了可以接受的治疗结果。
    管型石膏过去曾用于这类损伤的制动，现在则很少应用。骨折愈合发展到有一定的稳定性需要管型石膏固定6周~8周，而这会导致任何关节的严重僵直。由于膝关节由髌股关节和胫股关节构成，膝关节僵直就更为严重。现在管型石膏固定大多已被各种支具所取代，允许膝关节的早期活动。
    在轻微移位或无移位的胫骨平台骨折，支具是优于管型石膏的治疗方法。支具还用于身体状况差而不能耐受手术的患者。有一种康复型支具适用于大多数患者，它可以将膝关节锁定在轻度屈曲位，固定1周~2周，这样患者就可以在免负重情况下制动。在伤后1周~2周，可以把支具解锁，开始活动练习和理疗以防止关节僵直。这些金属支具可以弯曲，以便多分担一侧平台的负荷，保护受伤侧。支具常与有限内固定联合应用，既可以维持复位和稳定性，又能减少手术并发症。单独或联合应用支具治疗在过去和现在都取得了较好治疗结果。
经皮固定
    经皮螺丝钉固定，以及更少采用的经皮钢板固定是很多胫骨平台骨折有效治疗方法。经皮螺丝钉固定可以结合有限切开复位或经皮复位技术治疗移位的骨折。当软组织条件不允许标准的切开钢板技术，或在主要钢板的对侧需要第二块钢板固定时，经皮钢板就显得非常有用。
    经皮固定时任何型号的螺丝钉都可以选用，但7毫米~7.3毫米的空心钉较为常用，多用于平台的骺部，通常要应用衬垫防止螺丝钉拧入松质骨。较小的为4.5毫米或3.5毫米螺丝钉也可以使用，选用这些螺丝钉有较大的自由性，可以应用多个，特别是在接近软骨下的区域。
    经皮螺丝钉应在X线透视下使用，避免螺丝钉穿透软骨面。有移位的骨折，可以在透视下小切口应用骨折复位钳或尖锥复位骨折。理想的病例是轻度移位的劈裂骨折，用巾钳复位后，用两枚带衬垫的7毫米螺丝钉经皮固定。经皮螺丝钉还可以用在软骨下，用来支撑通过干骺端开窗垫起的压缩关节面。
    在大多数研究中，经皮固定常与其他的固定方式联合应用，其结果总的来说是好的。
    经皮钢板固定是一项新技术，钢板通过骨折线远端或近端的小切口放入，然后通过另外的小切口放入螺丝钉。这些钢板通常是小直径的可塑形钢板，随着螺丝钉拧紧会依照骨骼外形塑形。在双髁骨折或干骺分离的损伤，当外侧用较大、较稳定的钢板固定后，常在内侧使用经皮钢板起支撑作用。这样就可以进行双侧固定而不用完全剥离胫骨近端的软组织，避免出现大块无血供骨块或软组织片段（“死骨三明治”）而影响骨折愈合及增加感染危险性。
外固定架
    外固定架是一种可调节的固定方式，在胫骨平台骨折中应用较多。外固定架可以选用半螺纹钢针、细钢针，或两者联合应用。外固定架有很多的品牌，不同产品之间的主要区别是操作的难易程度、操作灵活性和价格。外固定架用于胫骨平台骨折的适应证可分为3类：临时固定、附加固定和最终固定。
    在胫骨平台骨折中外固定架用作临时固定的情况有：开放性骨折、非常不稳定而不能进行内固定的骨折、筋膜间室综合征或严重肿胀不能进行一期内固定的骨折。这时，可以迅速应用外固定架撑开膝关节并进行牵引，以恢复其在冠状面和矢状面的长度、旋转和对线。同时允许对开放伤口进行换药等治疗，确保骨折端的相对稳定，减少疼痛和对软组织的刺激。
    钢针直径通常为5毫米，可以从前内侧置入胫骨干，从前方或外侧置入股骨干。我们更喜欢从外侧置入股骨干钢针，因为这对股四头肌破坏较小，因而对皮肤和肌肉刺激更小，此外外侧股骨干进针疼痛少，分泌物和感染发病率低，取针后膝关节活动可以迅速恢复。如果要用钢板作为最终固定，应保证胫骨的固定针足够偏远端，以便其后的手术切口不会被针道污染。必须注意细的针道护理，以确保在患者的软组织条件和全身状况允许的情况下换成内固定。
    外固定也可以作为胫骨平台骨折的最终治疗。
切开复位内固定
    随着关节内骨折治疗理念的改变、钢板设计的改进、复位技术和软组织保护的进步，切开复位内固定治疗关节内骨折的愈后迅速改善。鼓励采用合适的顺序和正确的技术，将关节面解剖复位并将胫骨平台复位到胫骨干，达到骨折的稳定固定，以允许骨折一期愈合和早期关节活动。现在逐渐倾向于应用较小的、简单的内固定物以减少对周围软组织的破坏，同时仍可以提供坚强固定。有多种形状和型号的钢板可供使用，但必须基于骨折分型和软组织条件进行选择。
    支撑钢板可以用来支撑植骨垫起的压缩关节面骨折块，或避免劈裂骨折块向远端移动。预塑型的“L”形和“T”形钢板早已用于这一目的，同样直钢板也可以按照胫骨近端塑型达到这一要求。小的“T”形和“L”形钢板已开始应用，这些较小的内固定物可以减少对软组织的损伤。建议支撑钢板在干骺端开窗抬起压缩的关节面骨折块时应用，但是否需要用钢板支撑大的劈裂骨折块仍存在争议。大且坚强的曲棍球棒形钢板可以用在干骺端和胫骨干分离的骨折。没有哪一个固定物或固定方法可以适用于某一类型的所有骨折，切开复位内固定的共同目标是：1.关节面的解剖复位；2.保护软组织和骨的生命力（即尽量减少额外的软组织破坏）；3.坚强固定以允许早期活动；4.恢复对线、长度和旋转。
    最终的治疗方法基于很多因素，包括骨折类型、软组织条件、伴随损伤和术者的经验。必须注意每一个损伤的特点，评估损伤的能量和软组织条件对选择治疗方法非常重要。经过损伤严重的软组织进行切开手术是感染和软组织坏死的前兆，必须注意避免。在决定治疗方法前，其他的一些因素也必须考虑，包括患者的全身状况、职业、依从性、手术医生的能力等。
    手术治疗的绝对适应证很少，包括开放性骨折，伴随动脉损伤的骨折。手术治疗的相对适应证有：引起关节不稳定、移位的劈裂或压缩骨折、双髁骨折、伴随同侧胫骨干或股骨远端的骨折、移位的内侧胫骨平台骨折、病理性骨折。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）