论述疫疹诊治的重要专著——
《疫疹一得》
□黄新生

   清代医家余霖因父亲死于时疫，故专心于疫疹的临床研究，颇有心得，著成《疫疹一得》，重点论述疫疹诊治。余霖擅长用石膏治疫疹、温病，曾有“非石膏不足以治热疫”的临床见解，并创制了清瘟败毒饮等，在一定程度上丰富和发展了疫诊治法。

    余霖，字师愚，安徽桐城人，其父染时疫病故，遂弃儒从医，侧重于疫疹的研究，积累了丰富的临床经验。《清史稿》中记载：“霖，字师愚，安徽桐城人。乾隆中，桐城疫，霖谓病由热淫，投以石膏，辄愈。后数年，至京师，大暑，疫作，医以张介宾法者多死，以有性法亦不尽验。鸿胪卿冯应榴姬人呼吸将绝，霖与大剂石膏，应手而痊，踵其法者，活人无算。”余霖总结30余年的抗疫实战经验，著成《疫疹一得》2卷。
    《疫疹一得》卷上论疫疹病源、诊治要点、常见症状辨析，包括《运气便览》《运气之变成疾》《疫疹穷源》《疫疹之症》等。《疫疹一得》卷下论述疫疹瘥后诸证的治疗、斑疹形色的辨别、疫疹诸方析义，包括《瘥后二十症》《娠妇疫疹》《疫疹诸方》等。《疫疹一得》附有余霖治疗11例疫疹重症验案。
    《疫疹一得》是论述疫疹诊治的重要专著，对温病学的发展有重要贡献，是余霖学术思想和临床成就的体现，具有以下特点。

论述疫疹的病因病机

    余霖认为，疫疹之病是运气之变，衍为时气为病，其病因为疫气所感，是具有强烈传染病性的“热疫”。余霖接受了吴又可“邪自口鼻而入”的观点，但不认同其“邪不在胃而传于膜原”的看法，认为疫疹的病位在肺胃。疫邪属火热，从运气理论入手，余霖提出“火者疹之根，疹者火之苗”的论断。疫疹的发病是淫热侵及肺胃，布散十二经所致。
    疫疹发病的缓急与体质、热毒的强弱有关。斑疹透出迟缓，可能是热毒过盛，郁闭于内不能外达；也可能是人体正气不足，不能及时驱邪外出。斑疹透发较快，可能是人体正气较强，能迅速驱邪外透。斑疹透后，热势逐渐减弱；也可能是热毒过盛，一发病就斑疹遍布，是热毒侵犯营血的表现。
    如果斑疹一日即发，是邪气不能入胃，这属于吴又可的邪伏膜原。如果四五日仍不透，说明胃虚而热毒深入。胃为十二经之海，邪气深入，由胃而敷布于十二经，充斥上下内外。毒热布于外则发热恶寒，斑疹可见；毒热盛于内则烦躁谵妄，口渴不寐；充斥于上则头痛如劈；充斥于下则腹痛下泄；伤于心则昏闷无声；侵于肺则喘嗽鼻衄；及于脾则腹痛不已；波于肝则筋抽脉惕；动于肾则腰如被杖。更有毒热侵及大肠见下泄或便秘，侵及膀胱见少溲溺血，侵及胃见呕吐呃逆等。虽然症状表现不一，但是根本是热毒在胃。

重视疫疹的鉴别诊断

    一是鉴别疫疹与伤寒
    疫疹与伤寒在初起时都可见头痛，但伤寒太阳病、阳明病的头痛不沉重剧烈；疫疹则头痛如劈，沉不能举。
    疫疹与伤寒在初起时均有汗出表现，伤寒表实则无汗，表虚则有汗；疫疹下半身无汗而上半身有汗，尤以头汗为甚。这是因为头为诸阳之会，疫疹系热毒内盛，火性炎上，故上半身有汗而头汗尤甚。
    疫疹与伤寒都可见有自利，伤寒太阴病可见有腹满自利；疫疹自利则无腹满。这是由于疫疹自利由邪热下迫大肠而致。
    疫疹与伤寒都有呕恶，伤寒少阳证除心烦喜呕外，还见胸胁苦满或耳聋；疫疹绝不见胁痛、耳聋等。伤寒之病很少发斑，只有待寒化为热之后乃可见斑；疫疹常见发斑，常常发斑越迟疫毒越深。
    二是鉴别斑疹判断预后
    余霖认为，凡斑疹一出，皮肤表面虽然颜色不同，病情轻重不同，但是因邪毒有外透趋势，预后良好。如果一出即小如粟粒，紧束有根，如从皮肉里钻出者，其色紫，如浮萍之背，多见于胸背，其势多凶；疹色淡红而润泽，此为佳。若淡而不荣润，色娇艳、形干滞，是血热较重。若色深红，病情比淡红色重。若色艳红如胭脂，乃血热之极，病情更重。若色紫赤如鸡冠花，病情比艳红色更重。斑疹色黑病情最重，往往是热毒极盛，由紫赤斑发展而成。

辨证治疗疫疹

    一是创制清瘟败毒饮
    清瘟败毒饮是余霖在乾隆年间京城大疫中创制的经验之方，由白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤加减而成，具有清热泻火、凉血解毒的功效。清瘟败毒饮由石膏、黄连、犀角、黄芩等中药组成。余霖认为：“此十二经泄火之药也。斑疹虽出于胃，亦诸经之火有以助之。重用石膏直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热；佐以黄连、犀角、黄芩泄心肺火于上焦；丹皮、栀子、赤芍泄肝经之火；连翘、玄参解散浮游之火；生地、知母抑阳扶阴，泄其亢甚之火，而救欲绝之水；桔梗、竹叶载药上行，使以甘草和胃也。此皆大寒解毒之剂，故重用石膏，先平甚者，而诸经之火自无不安矣。”清瘟败毒饮主瘟疫热毒，气血两燔之证，可治疗一切火热之邪所引起的心烦、口干咽痛、大热干呕、谵语不寐、吐血衄血、热盛发斑等。
    原方中生石膏、生地黄、犀角、黄连4味大寒解毒之剂均标以大剂、中剂、小剂，根据患者的脉象、疫疹的形色，推测患者感受热毒的浅深、轻重而应用不同的剂量。疫疹初起阶段，患者恶寒发热、头痛如劈、烦躁谵妄、身热肢冷、舌刺唇焦、上呕下泄，脉见沉细而数，用大剂量清瘟败毒饮；若脉见沉而数者，用中剂量；若脉见浮大而数者，用小剂量。余霖特别指出，服此方若斑一出，即用大青叶、升麻以引毒外透，称为“内化外解，浊降清升”之法。余霖还总结出清瘟败毒饮治疗疫疹的52个适应证，并附以具体加减药物，可谓以简驭繁，深得疫疹辨证治疗之道。
    现代研究认为，清瘟败毒饮具有解热、抗炎、镇痛、镇静、抗菌、抗病毒、保肝等作用。在2003年，学者用清瘟败毒饮治疗非典型肺炎取得了良好疗效。在《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》中，推荐使用清瘟败毒饮治疗危重症患者证见气血两燔型。余霖还根据和剂局方凉膈散创制了清心凉膈散，主治疫疹初起，包括丹痧等。
    二是提倡娠妇疫疹必治
    余霖提出“母病即胎病，母安则胎安”的观点，结合疫疹患者妊娠期的特点，依证辨机，提倡妊娠期妇女患疫疹必须加以除疫的治疗，并针对欲疹苗之外透，非凉润之法效，提出以寒胜热、以水克火的清解凉血法，母病一解，胎元自安。对于妇女特殊生理期疫疹的辨治，提出若患者正当产后或经期感染疫邪，医者应谨记治疫之寒凉药物可能误人性命，需要缩短疗程。
    《疫疹一得》条理清晰，总结出疫疹因于运气、正气、毒火诸般因素，首创重用生石膏之清瘟败毒饮，给后世治疫提供了切合临床实际的宝贵经验。余霖与吴又可对于疫病的辨治，丰富了祖国医学温热病辨治的内容，对明清时期温病学派的形成产生了深远影响。
    （作者供职于武陟县卫生健康委员会）