麻杏石甘汤证治探析
□毛德西

    在防控新冠肺炎过程中，有3个方子起到了重要作用，即清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方。然而，这3个方子中均含有麻杏石甘汤。依据有关学者统计，在应用麻杏石甘汤治疗的192个病例中，涵盖了37个病种，其中尤以肺炎、支气管炎、感冒、麻疹病例最为多见。我对其功效进行了分析、总结，具体内容如下，以冀与同道交流。

对应证候

    首先，我们要明确麻杏石甘汤的证候是什么。这就要对原文进行分析。《伤寒论》63条有“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的文字说明，第162条有“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，属麻黄杏仁甘草石膏汤”的文字说明，这充分说明原有病证是桂枝汤证。但由于医者诊断发汗失当，或误用下法，使得表邪内陷，热郁于内，肺气不得适度开合，故而出现“汗出而喘”等症状。原文所说的“无大热”，不可理解为无热。“无大热”不是不发热，乃非壮热也。这里虽然有汗出，但是体温仍高于常人，可见内热聚集。假如无汗出，体温会更高，那可能就不是麻杏石甘汤证了。
　　  《伤寒论》中的原文有发热、汗出、喘息3个症状，但一般医家认为应有口渴症状。所以，麻杏石甘汤的主要症状应为热、渴、喘、汗四者，由此组成了麻杏石甘汤的特有症状群。另外，清代著名医学家吴鞠通在《温病条辨》中提出“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之”的观点，这说明热饮者，有热性痰饮在内作祟也。由此可知，麻杏石甘汤证的病机应为：外邪郁闭，痰热壅肺。

方药解析

　   麻杏石甘汤虽然仅有四味药，但是其配伍尤为严谨。君药麻黄，《神农本草经》言其“味苦、温。主中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”。这里所说的“伤寒”，乃指广义伤寒，包括温病、热病、湿病、伤风、暑病、瘟疫等。麻黄是通过“发表出汗，被邪热气”来达到“止咳逆上气，除寒热”的目的。麻黄性味辛温，有利于邪热透表，但其温性有悖于清热，故配辛寒的石膏作为臣药。《神农本草经》中提出石膏有清热作用，称其“主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛”。而佐药杏仁苦温，苦味能降，温性能升，一降一升，宣降肺中之郁滞而平喘；甘草性平为使药，顺其病势，调和诸药。
　   依照原方的用量：麻黄四两（1两=50克），石膏半斤（1斤=500克）。对于这样的用量，历代医家体验颇深。中西医汇通学派的代表人物之一张锡纯提出“热之轻者，麻黄宜用一钱半（古代计量单位），石膏宜用六钱；若热之重者，麻黄宜用一钱，石膏宜用一两”之观点，被誉为京城“小儿王”的刘弻臣应用麻杏石甘汤治疗小儿咳喘，有表象者则以透邪为主，石膏3倍于麻黄；若身热无汗热壅于肺者，则石膏5倍于麻黄。我在应用麻杏石甘汤时，非常重视石膏与麻黄的比例，努力做到谨查之，慎用之。

麻黄配伍石膏析疑

　   后世医家对“有汗用麻黄，无大热用石膏”这一治疗法则有质疑，认为与《伤寒论》的用药规律相悖。对此，许多医家给出了解释。现代伤寒学家陈亦人提出“麻黄不伍桂枝，则发汗之力很弱，而宣肺平喘之功颇著，且汗出缘于肺热蒸迫津液所致，不是表虚，所以麻黄并不禁用。麻黄、石膏清宣肺热，肺热除则汗自止；无大热指体表之热不大，并非里无大热，实际肺热颇盛，必须使用石膏，佐麻黄、杏仁才能提高宣肺清热的效果，肺热除而肺气畅，则气喘自止”的观点，清代医家秦子祯在《伤寒大白》中提出“盖麻黄与石膏同用，化辛温而为辛凉。麻黄同石膏，不惟发表，兼能清肺定喘。石膏得麻黄、杏仁，不惟清肺，兼能解表”的观点，张锡纯认为，“方中麻黄、石膏并用，石膏得麻黄则凉不留中，麻黄得石膏则发有监制。服后药力息息上达，旋转于膺胸之间，将外感邪热徐徐由皮毛透出，而喘与汗遂因之而愈”。现代中医学家岳美中认为，石膏是为制约麻黄而设，其性辛寒，虽然与麻黄性温相反，但是辛味是一致的，故制约的同时又有协同作用，所以才能治表证而兼通肺气，达汗透表。假如将石膏易以苦寒之黄芩，则只能削弱麻黄的辛通作用。现代药理研究专家认为，“无论是否用了汗、下法，只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现，都可以用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗。邪热壅肺证、麻杏石甘汤证与病毒性肺炎、支气管肺炎是一个证态。”（《伤寒论现代解读》）

类似方应用鉴别

　   “汗出而喘无大热”，在《伤寒论》中与之类似的症状群还有麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、葛根黄芩黄连汤、小青龙加石膏汤等。
　   麻黄汤去桂枝加石膏，即为麻杏石甘汤。一味之差，差在证候有别。麻黄汤为风寒束表，肺气郁闭而致。故用桂枝助麻黄发汗透表，以冀肺气宣发，风寒疏解；而麻杏石甘汤为表寒内热，肺气郁热被表寒约束，不得外达，故取麻黄辛温疏散表寒，又取石膏辛寒透达内热。
　　  桂枝加厚朴杏子汤，为桂枝汤证未解，又见肺气郁闭，故仍取桂枝汤调和营卫，祛其表寒，加用厚朴、杏子肃降肺气，正如清代医学家王子接在《绛雪园古方选注》中提出“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子，治寒喘也。今以麻黄石膏加杏子，治热喘也”的观点。
　　  葛根黄芩黄连汤证，亦有“汗出而喘”证。但此为热邪下迫于肠，故见热性下利，苔必黄腻，脉必滑数；同时里热熏蒸上犯于肺（肺与大肠相表里），故兼见喘而汗出，此不必治肺，只要肠热得清，则其喘汗自止。它与麻杏石甘汤的汗出而喘似同而实异。一为肺热，喘咳为主要症状，没有下利，故治宜麻杏石甘汤；一为肠热，下利为主要症状，故取葛根黄芩黄连汤治疗，其间应严格区别症状，谨慎用药。
　　  小青龙加石膏汤证，亦有咳喘症状，方中亦用麻黄与石膏。但此条为外感风寒、内夹水饮、郁而化热的肺胀，麻黄与石膏配伍，目的在于发越水气，兼清里热，石膏用量仅为麻黄的2/3。由此可知，石膏仅为佐药，非臣药之用。

临床应用

　   猩红热与烂喉痧。近代著名中医专家曹颖甫撰写的《经方实验录》中记载麻杏石甘汤治验四例，其中一例为猩红热，一例为扁桃体肿大，其他两例为外感热证。
　   猩红热。中医称之为烂喉痧，系热毒迫肺所致，用麻杏石甘汤加芦根、竹茹、蝉衣、重楼配合治疗即可；扁桃体肿大，中医称之为乳蛾，系热毒充斥咽喉引起，于原方加玄参一味治之，疗效明显。
    病毒性肺炎。现代医学家蒲辅周用麻杏石甘汤加紫苏治疗病毒性肺炎表寒里热证，以发热、喘憋、烦躁、舌红苔干、脉数为特点。喘重痰多，加葶苈子；津伤口渴，加玉竹、天花粉；正虚神昏，加西洋参、石菖蒲；表闭抽搐，加钩藤、僵蚕、蝉衣。运用此方治疗，均可取得预期的治疗效果。
　　  小儿咳喘。小儿肺热咳喘总因火热熏扰肺金而成。表现为咳嗽频繁，咯吐黏稠黄痰，面红、口干、苔黄、脉数等。对于此证，现代著名中医学家刘弻臣多用麻杏石甘汤合三子养亲汤加减治疗。
　　  新感暴喘。凡是属于新感暴喘或久病急性发作，表现为高热、咽痛、口渴、脉数，以及肺炎等急性传染病者，均可用麻杏石甘汤合增液汤加金银花、连翘、板蓝根、川连等急清其热，可以缩短病程，尽快取效。（《赵锡武医疗经验》）
　　  风热或风温咳嗽。可用麻杏石甘汤或越婢加半夏汤治之。麻黄不仅取其发汗，还能开达肺气，再重用生石膏，更能使急清肺热以定喘，麻黄乃治喘要药，临床见到重症喘者，用麻黄有的能止喘而不见汗，有的使尿多而邪从尿利下。（《赵锡武医疗经验》）
　　  另外，麻杏石甘汤还用于痔疮、慢性结肠炎、副鼻窦炎等疾病的治疗，随证加减，灵活用药，可取良效。
　　  综上所述，麻杏石甘汤在治疗呼吸道疾病方面可谓一枝独秀，不论是热证、寒证还是寒热错杂证，均可随证选用。其中，麻黄与石膏的用量，是取得疗效的关键。麻黄辛温宣肺透窍，得石膏之寒则无燥热之弊；石膏辛寒清肺解热，得麻黄之温则无寒凝之虞。两者味同而性异，其味辛则利于逐邪外出；其性温可以温化湿痰，其性寒可以清化热痰。这种相反相成的配伍远比相辅相成的配伍（如麻黄配杏仁、紫菀配款冬花等）更适合肺气的开合与代谢。
    （作者为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国首届百名中医药科普专家）