中医辨证治疗疾病五则

2022-09-27 来源:医药卫生报 第七版:临证 
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□杨友鹤

案例一
    时某,男,62岁,多饮,多食,多尿4个月余。曾服格列苯脲等药物治疗,血糖控制不佳前来就诊。
    初诊:症见神疲乏力,口渴多饮,多食易饥,胃脘嘈杂,小便每天10余次,浑浊有沫,大便干结,烦躁,耳鸣,舌质淡红,苔薄黄,脉细数。空腹血糖为16.8毫摩尔/升,尿糖(++++)。
    辨证:燥热灼津,阴亏火旺。
    处方:太子参15克,生山药20克,生白芍20克,茯神20克,柴胡10克,黄芩10克,生石膏20克,知母10克,天花粉20克,鸡内金10克,川厚朴10克,白茅根20克。连服12剂。
    二诊:患者精神体力好转,口渴已轻,胃脘嘈杂已除,小便泡沫消失,每天5次~6次,空腹血糖10.9毫摩尔/升,尿糖(+)。前方去生石膏,加枸杞子15克,山茱萸15克。患者服用2个月余,诸症全消,精神好转,空腹血糖为6.2毫摩尔/升,尿糖(-),复查3周均正常。嘱咐其停服汤药,改服抗糖灵胶囊巩固治疗。随访2年,未复发。
    按语:该患者的辨治过程中,认为是燥热灼津、阴亏火旺,以黄芩、白芍、生石膏、知母、天花粉滋阴降火;用太子参、生山药培补脾肾,滋水之源。复诊时加枸杞子、山茱萸以滋阴补肾,使肾水充足,虚火得以制约。治疗3个月后,患者症状好转,血糖、尿糖均正常。后改服抗糖灵胶囊巩固疗效,随访2年,血糖在未服用任何降糖西药及未注射胰岛素的情况下均在正常范围。
案例二
    陈某,女,83岁,患糖尿病14年。14年前因口渴、尿频、小便浑浊,到某医院检查空腹血糖为10.2毫摩尔/升,尿糖(+++),被确诊为糖尿病,曾服用消渴丸等药物治疗,病情时轻时重。
    初诊:症见神疲乏力,口干多饮,时有饥饿感,头晕,目昏,腰及双下肢酸困乏力,下肢及双脚肿胀,脚趾红肿疼痛,颜色发暗,右脚趾有溃疡,活动受限,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。既往有高血压病、三叉神经痛病史,精神不振,面色无华,血压为170/80毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕),空腹血糖为10.8毫摩尔/升。尿常规:尿糖(++),蛋白(+),白细胞(+),红细胞(+-)。
    处方:1.太子参30克,生山药30克,白茅根30克,生黄芪20克,生地黄、熟地黄各15克,山茱萸20克,茯苓皮15克,苍术15克,玄参15克,柴胡15克,黄芩15克,延胡索10克,牛膝10克,金银花10克,桂枝10克,甘草10克,黑豆、黄豆、绿豆各10克。共6剂,水煎服。
    2.抗糖灵胶囊,每次7粒,每天3次。
    二诊:患者服药后,精神、口干好转,下肢及双脚肿胀减轻,双脚红肿及疼痛减轻,舌质淡红,苔薄白,脉沉细,测血压为150/80毫米汞柱,空腹血糖为8.5毫摩尔/升,尿糖(+),蛋白(+),镜检红细胞2个~3个,白细胞3个~5个。上方调生黄芪30克,延胡索15克,加丹参20克,丝瓜络10克。共12剂。
    三诊:患者精神好,口干、饥饿感消失,下肢肿胀基本消退,双脚红肿疼痛缓解,脚趾溃疡基本愈合,饮食、睡眠正常,大便偏干,1天~2天1次,有时会有眼昏,腰困,舌质淡红,苔薄白,脉较前有力,空腹血糖为6.8~7.5毫摩尔/升,餐后血糖10.2毫摩尔/升,尿常规(-),血压为130~145/60~80毫米汞柱。上方去茯苓皮、丝瓜络,加枸杞子15克,石斛10克,鸡内金10克,以后随症加减服药半个月余,症状消失而告愈。为巩固疗效,嘱咐其继续服抗糖灵胶囊,每次7粒,每天3次。随访1年,患者病情稳定。
    按语:该患者屡经治疗,辗转难愈,且临床并发症及全身症状较多。治疗该病不独执清热滋阴一法,而是把握气阴两伤、脾肾俱亏、络脉瘀阻之基本病机,以益气养阴、培补脾肾、活血化瘀为治疗大法,药用太子参、生山药、生黄芪健脾益气,生地黄、熟地黄、山茱萸滋阴补肾,加入经验方三豆饮(金银花、甘草、生黑豆、生黄豆、生绿豆),金银花能发散风热,甘草可凉血解毒,黑豆、黄豆、绿豆分别入上中下三焦以引药达病所,加丹参、延胡索活血化瘀通络。调理脾肾的治疗思想源于“肾为先天之本,脾为后天之本”,滋肾阴以降火,补脾气以助运化之功,使水升火降有序,中焦运化健旺,气复阴回,络脉通畅,机体代谢恢复正常。
案例三
    李某,男,57岁,腹泻、便血1年余。曾在某医院检查大便常规:红细胞(++),白细胞(++),并做乙状结肠镜及钡剂灌肠检查未发现明显异常,被诊断为非特异性溃疡性结肠炎,服用抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂及中药治疗,均疗效不佳。
    初诊:腹泻每天2次~3次,便血夹有黏液,腹部隐痛,食欲不振,伴头晕失眠,神疲乏力,舌质淡红,苔薄白,脉沉弦。
    处方:炒当归15克,生地黄炭15克,熟地黄炭15克,黑山楂30克,金银花炭10克,太子参20克,生山药30克,生白芍30克,茯苓30克,泽泻10克,车前子10克,炒黄连12克,广木香1.5克,红糖、白糖、茶叶少许为引,用药冲。共14剂。
    二诊:腹泻止,大便基本恢复正常,黏液、便血转轻,精神体力有所恢复,胃纳渐佳。药已奏效,以上方去车前子,加阿胶珠10克,继续服用6剂。此后根据病情,此方前后稍做调整连续服用月余,诸症全消,1年后随访,未复发。
    按语:慢性泄泻及慢性出血的患者往往虚实并见,临床采用扶正祛邪的原则,以健脾补肾、清热利湿为法。其患者以虚为本,且以津血亏虚为主,然补血之品补其阴血又常会滋腻胃肠,而生地黄、熟地黄制炭后既有补脾益肾之功,又平添涩肠之力、生血之效,且无滋腻胃肠之弊。金银花炒后可祛其寒凉之性入于血分,可清血中之瘀热,起到了清胃降逆,兼以涩止出血之标,另在补益药中加入适量的行气之品广木香1.5克,又可以滋养脏腑,激动脏腑功能活力,相辅为用,使补而不腻,相得益彰,临床用之确有奇效。
案例四
   赵某,女,42岁,以胃脘胀满隐痛时轻时重2年余,加重5个月为主诉来诊。
    初诊:胃脘胀满隐痛,嘈杂,食欲不振,恶心泛酸,反酸,嗳气,口干口黏,咽喉如物梗阻,头晕,心烦失眠,平素易急躁,大便偏干,舌质淡红,苔白腻,舌体胖有齿痕,脉沉弦。胃镜检查显示:慢性浅表性胃炎。
    处方:广藿梗10克,柴胡10克,薄荷10克,桔梗10克,陈皮15克,竹茹15克,郁金15克,醋延胡索15克,厚朴10克,当归15克,生杭芍15克,生山药15克,茯苓20克,炒枳壳10克,益元散10克。共5剂。水煎服,生姜2片为引。
    二诊:患者精神、心情、睡眠、食欲明显好转,胃脘胀满疼痛明显减轻,恶心、口干口黏基本消失,大便已正常。唯有饭后稍感胃脘部不适,时有胃灼热,泛酸,舌质淡红,苔薄白腻,脉沉弦。上方去当归、炒枳壳、益元散,加煅牡蛎15克。共6剂。水煎服。患者服药后痊愈。
    笔者嘱咐其勿暴饮暴食,生活起居有常,饮食有节,要注意饮食调养。
    按语:此脾胃之病,乃肝气致也。肝为厥阴,厥者逆也,以厥阴之气最易逆乱,厥阴之病传诸至阴,至阴为土脏,土气壅遏,气机不畅湿热内蕴则上症乃作,因此疏肝健脾,降逆和胃,佐以清热利湿为法。逍遥散乃治疗肝郁脾虚的代表方,去甘草恐其滋腻碍胃,加入广藿梗、益元散以芳香化浊、清热利湿,又加入陈皮、竹茹、炒枳壳升降相合以畅气机,使患者在脾气渐盛、肝郁消散的同时胃肠运动功能也得以改善而取效。
案例五
   刘某,男,63岁,以习惯性便秘3年、加重2个月为主诉来诊。
    初诊:平素大便秘结,4天~7天1次,干燥质硬,成盘珠状,已6天未大便,伴小腹胀痛,口咽干燥,食欲不振,眩晕,耳鸣,腰酸,小便色黄,舌质淡红有裂纹,苔少,脉沉细弦。
    处方:当归身20克,生地黄15克,熟地黄15克,生白芍20克,陈皮15克,竹茹15克,炒枳壳10克,厚朴10克,炒杏仁10克,霜桑叶10克,紫苏子10克,焦三仙(焦麦芽、焦山楂、焦神曲)各10克。共5剂。水煎服,蜂蜜少许为引。
    二诊:大便通畅,隔天1次,上症均较前减轻,上方加肉苁蓉20克。共3剂。患者服药后,大便通畅且润,每天1次,有时两天1次,病愈。
    按语:其病机在于血虚津少,不能下润大肠,肠道失润而病发,方中当归身、生地黄、熟地黄、生白芍可滋阴养血;陈皮、竹茹、枳壳、厚朴为对药,升降相合,使清气升,浊气降,气机条畅;因肺与大肠相表里,经肺宣发之津液,可濡润肠道,故加入霜桑叶、炒杏仁,意在提壶揭盖,使肺之宣发肃降津液功能发挥,焦三仙顾护胃气,蜂蜜润肠通便,其意在缓下,诸药合用,使气血流畅,肠道得以濡润则大便自调。
     (作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师)

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