□王宏坤

案例一
滋阴清热法治疗顽痹
    马某，男，11岁。
    初诊：四肢多关节肿痛伴发热半年有余。
    现病史：患者半年前无明显诱因出现四肢多关节肿痛，关节活动受限，下蹲不能，跛行，伴发热，体温最高达38.5摄氏度，在外院治疗后症状缓解不明显。食少、纳呆，夜寐欠安，二便调，神倦懒言，五心烦热，舌质红，苔薄黄，脉细数。
    查体：双手掌指、指间关节梭形肿胀，双腕、双膝、双踝关节肿胀，压痛明显，浮髌试验（+），抽屉试验（-），DR（直接数字X射线摄影技术）显示：双手未见明显异常，ESR（血沉）80毫米/小时，CRP（C反应蛋白）60毫克/升，RF（类风湿因子）（+）。
    诊断：顽痹（阴虚内热）。
    处方：青蒿鳖甲汤加减。青蒿15克，醋鳖甲10克，生地黄10克，知母10克，牡丹皮9克，地骨皮20克，薏苡仁30克，忍冬藤30克，青风藤20克，防己9克，茯苓20克，制没药10克，鸡血藤40克，川芎20克，鸡内金30克，全蝎9克。共7剂，每天1剂，水煎400毫升，早、晚各200毫升温服。嘱咐患者要避风寒，勿剧烈运动。
    二诊：疗效显著，肿胀疼痛明显缓解，体温正常，效不更方，继续服用上药7剂。
    三诊：去青蒿、忍冬藤、知母，加桂枝，肿胀疼痛症状基本消失。共4剂，制丸久服。
    按语：本案中病例所患系类风湿关节炎，中医称之为顽痹。起病多以全身多关节肿痛，关节活动受限，伴有晨僵，下蹲不能等症状。经初步治疗未效。因其面色苍白，神倦懒言，五心烦热，舌质红，苔薄黄，脉细数。因本案以阴虚内热，肾阴不足，复感外邪，郁而化热，阴虚则肌肤筋骨失于濡养，病邪稽留不去，痹阻筋脉，深伏关节，郁而化热，而致关节肿胀变形，屈伸不利，阴虚津液耗损过度，阴不制阳，阳气相对偏盛，而出现五心烦热。故本案以滋阴清热、活血通络、除痹为原则。邪去正复，症状逐渐好转。由此可知中医治疗类风湿关节炎当以祛风散寒、解痉通络、活血化瘀为目的，同时亦须温肾助阳、扶正固本，以达强筋壮骨、根除关节炎症之功效。
案例二
    温阳健脾、活络除湿法治疗腰痛
    张某，女，37岁。
    初诊：腰部疼痛1年余，加重伴活动受限。
    现病史：患者由于长期弯腰工作，1年来腰部持续酸沉胀痛，遇劳累和寒冷时加重。每遇生气情志不畅时疼痛加重。早晨腰部僵硬，活动后疼痛减轻，中午疼痛较轻。近日来腰部酸困冷痛，弯腰转身受限，卧床则翻身困难。舌质淡，舌苔白滑，脉弦滑，辅助检查：DR显示腰椎生理曲度变直，腰椎侧弯畸形；MRI（核磁共振成像）显示L4~L5、L5~S1椎间盘突出。
    诊断：腰痛（肾虚湿滞型）。
    处理：内服中药调理，外贴敷膏药和推拿手法治疗，方选甘草干姜茯苓白术汤主方加减。
    处方：白术60克，川萆薢18克，补骨脂18克，茯苓30克，干姜18克，桑寄生30克，独活18克，丹参30克，香附18克，甘草6克。共7剂，每天1剂，水煎400毫升，早、晚各200毫升温服。
    同时外敷栀黄止痛散，用蜂蜜调制，两日一贴，以痛点为中心，避风寒，卧硬板床休息，勿剧烈运动。
    手法治疗：患者俯卧位，术者站于患者右侧，运用推拿手法（推、拿、点、按、揉、弹、拨）等手法，放松其腰部肌肉缓解其疼痛症状。然后运用腰椎侧扳法纠正其腰椎侧弯畸形，使其恢复正常。
    二诊：患者服药后腰部酸痛减轻，守上方再服7剂。
    三诊：患者症状基本消失，劳作过度后稍感腰酸。为巩固疗效，改用熏洗2号（医院方）热敷。
    按语：此腰痹为寒湿之邪侵袭腰部，经脉受阻，阳气不能达而得，治以补肾活络温脾除湿为主。仲景方用“甘草干姜茯苓白术汤主之”。用药以白术、茯苓健脾渗湿，干姜温运脾阳，宣达阳气，桑寄生、补骨脂、川牛膝益肾，独活、香附祛风湿、竭痹止痛，更以丹参活血通络，效果奇佳。白术甘温无毒，故可重用。
案例三
    补益肝肾、养血温经通络法治疗大偻
    李某，男，26岁。
    初诊：少腹及双下肢疼痛半年，双足跟疼痛3年。
    现病史：患者自诉3年前因冲凉，晨起突发双足跟疼痛，不能行走，近半年少腹疼痛，双大腿内侧、后侧疼痛，足趾夜寐后曾出现发热、疼痛，后做小针刀治疗，症状缓解，仍有盗汗，舌淡胖，苔白厚，脉细涩、稍数，二便正常。
    查体：双侧内收肌、坐骨结节处压痛；腰5~骶1间隙压痛，无放射痛；直腿抬高70度（-），“4”字试验（-）；少腹部右侧腹直肌压痛，阴器时有疼痛约1个月；双侧足背动脉细涩。
    中医诊断：大偻（肝肾阴虚，经络辨阻）。
    治疗原则：补益肝肾、养血温经通络为原则，方选独活寄生汤为主方加减服之。
    处方：当归尾15克，生黄芪60克，生地黄、熟地黄各20克，白芍30克，川牛膝15克，杜仲15克，续断15克，桑寄生30克，白芥子6克，煅龙骨、煅牡蛎各30克，鹿角胶9克，肉桂3克，炮姜6克，鸡内金30克，白术15克，全蝎6克，丝瓜络15克。共7剂，每天1剂，水煎400毫升，分早、晚各200毫升温服。嘱咐其避风寒，勿劳累。
    二诊：疼痛明显缓解，效不更方。
    三诊：症状消失。嘱咐其注重功能锻炼，应用熏洗2号（医院方）温敷即可。
    按语：本案中病例所患系属中医“痹证”“大偻”范畴，证型属肝肾不足、经络痹阻。肝肾阴虚，不能溺养筋骨，肌肤筋骨失于濡养，不荣则痛；肝肾不足，则经络运行不畅，久之则经络痹阻，病邪稽留不去，痹阻筋脉，深伏关节，则出现筋骨疼痛。纵观全方，以祛风寒湿为主，辅以补肝肾、益气血之品，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪。
案例四
    手法治疗寰枢关节脱位
    周某，男，49岁。
    初诊：头痛、头晕、耳鸣、视物不清两年。
    现病史：患者长期偏头痛并伴有头晕、头脑不清，视物不清，耳鸣，记忆力下降，就诊时面容憔悴，心情烦躁，伴有睡眠不足症状。颈椎正侧位及张口位X线片检查显示：寰枢关节齿状突两侧块间隙不对称，右宽左窄，颈椎生理弧度变小，钩锥关节增生，椎间孔狭小，项韧带钙化。TCD（经颅多普勒超声）显示：椎基底动脉痉挛狭窄。查体：患者精神不振，面容痛苦，颈肌僵硬，颈枕部压痛，肌肉钝厚，颈部棘突偏移，落向左侧，左侧风池穴压痛明显，仰头、转头试验阳性，舌质红，苔白腻，脉数。
    既往史：无特殊病史记载。
    诊断：寰枢关节半脱位。
    处理：颈枕部牵引。患者摆好体位，呈坐位，放松脊柱及躯干部肌肉，牵引重量5千克，牵引10分钟~15分钟，牵引完毕后行手法复位治疗。
    手法复位：患者呈坐姿或俯卧位，医者采用滚法、掌揉法为主放松颈部以及肩背部两侧肌肉，用力轻揉，然后双手拇指拨揉两侧颈肌及项韧带，由轻而重，重点施术于阳性反应物以及疼痛点，最后提拿颈肩部肌肉10分钟~15分钟。
    正骨手法：纠正寰枢关节偏差，让患者取仰卧位，低枕，术者立于患者头部之前，以右旋为例，右手扶住患者下颌部，牵引头部并将其头上仰，将头向右侧转30度~40度，轻度摇动2次~3次，嘱咐患者放松颈部后，然后加有限度地向上“闪动力”，此时可听见弹响声表示复位成功。做完右侧，以同样的方法做左侧。
    结束手法：采用强壮手法及痛区手法，强壮手法包括掌揉法、拿捏法、拍打法和点击法，根据病情选用。可治疗椎旁软组织劳损或炎症形成的筋结及上肢阳性反应点。痛区手法即根据患者主诉中的症状部位，采用指揉法、搓捻法，诸如指揉搓头部痛区，指叩及掌震头部结束。结束手法10分钟~15分钟，正骨手法每周3次，2周为1个疗程，2个月后复查寰枢关节间隙左右对称，头痛头晕症状消失，嘱咐患者避免低头，改变不良姿势，注意颈部保暖。
    按语：随着经济社会的发展，人们生活习惯的改变，寰枢关节半脱位近几年在临床上较为多见。寰枢关节是旋转运动的中枢，和椎动脉供血关系密切，由于退变及劳损造成椎间小关节错乱及松动，引发颈椎失稳，激惹交感神经使椎动脉血管痉挛及血流障碍。手法能纠正颈椎小关节紊乱，恢复枕寰及寰枢关节正常位置，使被牵拉或压迫的椎动脉解除或刺激减轻，从而得到舒张，进而改善椎基底动脉系统的血流动力学，恢复脑血供缓解或解除临床症状。
案例五
    滋补肝肾、活血通络止痛法治疗腰痛病
    何某，女，43岁。
    初诊：腰臀部疼痛8年余，加重伴活动受限1年。
    现病史：患者8年前因劳累及受凉致腰臀部疼痛，后经卧床休息及口服中药（具体药物不详）治疗后症状稍缓解；曾在当地医院做CT检查后确诊为腰椎间盘突出症，但患者未接受治疗；1年前因劳累加重出现腰臀部疼痛伴双下肢放射痛活动受限，跛行，双下肢无力，在当地医院治疗，效果不明显。患者纳差，眠差，大小便尚可，舌质淡红，苔薄，脉沉弦细。
    查体：腰骶部压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验（+）。辅助检查：腰椎MRI平扫显示：腰椎退行性骨关节病合并失稳，腰5~骶1椎间盘膨出。
    中医诊断：腰痛，证属肝肾亏虚。
    处理：应滋补肝肾、活血通络、止痛，并配合运用推拿疗法。
    处方：独活寄生汤加减。独活15克，桑寄生30克，盐杜仲30克，川牛膝30克，细辛3克，秦艽20克，茯苓20克，龙眼肉10克，防风10克，川芎10克，党参30克，当归20克，甘草10克。共5剂，每天1剂，水煎400毫升，早、晚各200毫升温服。
推拿疗法：运用理筋手法。
    常用手法：按法、揉法、拿法、弹拨法等。嘱咐其避风寒，勿劳累，适当功能锻炼。
    二诊：1周后复诊，患者腰肾部僵硬、疼痛、乏力等症状均有所缓解，继续以上治疗。
    三诊：1个月后患者再次复诊，症状明显缓解。
    按语：本案患者属中医学“腰痛病”范畴，证型肝肾亏虚；患者为中年女性，先天禀赋不足，久病体虚，气血运行不畅，腰为肾之府，肝肾亏虚，则筋骨关节失养，故见腰部疼痛，伴下肢放射性疼痛。故本案以独活寄生汤滋补肝肾、活血止痛而收显效。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）