□单正飞

   尿毒症是威胁人类健康的重大疾病之一，目前，最有效的治疗手段是肾移植。随着肾移植技术的成熟、组织配型技术的普遍开展、围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应发生率在逐年下降，但是排斥反应仍然是影响肾移植患者长期存活的主要威胁。
    当异物进入人体后，机体的免疫系统会迅速识别并攻击它们，保护人体不受侵害，这就是我们常说的免疫力。移植的器官被免疫系统判定为异物，会受到体内以淋巴细胞为主的免疫活性细胞及抗体系统的攻击，即排斥反应。移植后，大多数患者要长期服用抗排斥药物，从而削弱免疫系统对移植肾的攻击，延长移植肾的存活时间。即使如此，排斥仍不能完全避免，长期的排斥反应引起的慢性移植物功能丧失依然是现今困扰医师的问题之一。
    临床上，根据发生机制、病理改变、发病时间与临床特点，将排斥反应分为4种类型，即超急性排斥反应、急性加速性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。根据发病机制不同，临床又将排斥反应分为T细胞介导的排斥反应和抗体介导的排斥反应。
    超急性排斥反应是临床表现最为剧烈且后果最为严重的一类排斥反应，多发生在移植术后数分钟至数小时内，一般发生在24小时内，也有个别延迟至48小时。它是由患者体内的抗体迅速攻击新肾脏，导致的新肾脏血管破坏、血栓形成，导致血液循环障碍、新肾脏功能衰竭甚至坏死。随着移植技术的进步，超急性排斥反应比较少见了，一旦发生，则移植肾损伤极为严重且难于救治，常在极短时间内导致移植肾功能丧失。因此，预防是关键。
    急性加速性排斥反应多发生在移植术后2天～5天，发生越早排斥程度越重。其临床主要表现为术后移植肾功能恢复过程中突然出现少尿或无尿，移植肾肿胀、疼痛，原已下降的血清肌酐水平又迅速回升，可伴有体温上升、血压升高、血尿，病情严重，进展迅速，甚至导致移植肾破裂。
    急性排斥反应是最常见的排斥反应类型，多发生在移植术后的前3个月内，移植1年后偶尔发生。常见因素有术后长时间不复查，抗排斥药物浓度偏低；抗排斥药物自行减量或停药；自行更换不同剂型或不同厂家的抗排斥药物；频繁呕吐、腹泻；短期内体重明显增加，造成抗排斥药相对不足；服用利福平等能造成抗排斥药物浓度降低的药物等。肾移植术后，如果无明确原因的尿量减少、连续几日体重增加、已下降的血肌酐又持续回升、移植肾肿胀和压痛、出现蛋白尿和血尿，突发的不可解释的血压升高、发热（以低热为主）、乏力、关节酸痛、腹胀、食欲减退、心动过速、烦躁不安等，应怀疑发生了急性排斥反应。这时，患者要及时寻求医师帮助，否则可能导致移植肾功能的不可逆性损伤。
    慢性排斥反应一般发生于移植术后半年左右，随着排斥药物用量的减少，移植受者的免疫功能也逐渐恢复到正常人水平。但此时仍需要注意慢性排斥反应，其症状可归纳为“三高一低”，包括血肌酐、血尿、尿蛋白升高，尿量逐渐降低，还可伴有肾区肿痛、关节酸痛等。常见原因为患者自行调整药物剂量、自行调整药物品种、长期不复查造成药物浓度过高或过低、服用药物剂量不稳定造成药物浓度波动较大等。目前，临床对慢性排斥反应无特别有效的治疗方法，防治重点是针对危险因素进行可能的干预，努力预防其发生。应用辛伐他汀或阿托伐他汀控制高血脂；选用钙通道阻滞剂或血管紧张时转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂控制血压；严格检测并控制血糖，避免高血糖对移植肾的慢性损伤；密切检测他克莫司和环孢素的药物浓度，尽可能减少药物过量引起的肾中毒或药物不足引起的慢性排斥；定期复查特异性抗体，争取早期发现亚临床排斥反应，及时处理；在移植医师的指导下尝试使用部分改善微循环的药物。
    移植肾穿刺病理活检是肾脏疾病诊断的金标准，在移植肾排斥反应的诊断中具有不可替代的作用。怀疑存在排斥反应时，患者在医师的指导下及时进行移植肾穿刺病理活检，可尽早鉴别排斥反应的类型，寻找移植肾功能异常的原因。目前，大部分医院采取B超引导下移植肾穿刺活检术。移植肾约有一百多万个肾小球，移植肾穿刺病理检查仅取十余个肾小球，穿刺针很细，安全性高，且基本不会影响移植肾功能，出血等并发症的发生率也很低。穿刺活检可以帮助医师鉴别诊断排斥反应和药物毒性损伤等，明确排斥反应类型，并根据不同的病理结果，制定不同的治疗方案，这关系到移植肾的安危。因此，患者一定要听移植医师的建议，切勿因惧怕移植肾穿刺而耽误诊断和治疗。
    排斥反应可发生在肾移植术后的任何时间，随着高效免疫抑制药物的使用，很多排斥反应的症状越来越不典型，甚至没有明显症状，仅仅在复查时发现肌酐升高，甚至有个别患者肌酐正常，在进行移植肾穿刺活检后才发现存在排斥反应。因此，无论肾移植术后已过多少年，患者均应该按照医师的要求定期随访，常规检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能、HLA抗体、淋巴细胞亚群和BK病毒检测等，不能根据自己的经验或其他病友的经验自行调药。一般不容易察觉慢性排斥反应，一旦发生治疗效果差。病情稳定的患者复查间隔尽量不要超过2个月。过度劳累、喝酒熬夜、淋雨受凉、病毒感染都可导致慢性排斥反应，应尽量避免。患者要遵照医嘱监测重要体征，包括体温、血压、血糖、尿量等。生活中，患者要注意保护移植肾区，避免硬物碰撞，注意移植肾的大小、软硬度及有无疼痛，是否有血尿，如有受伤及时就医；养成健康的生活习惯；每日适度运动。避免使用对肾脏有损害的药物，如庆大霉素、卡那霉素、新霉素、部分抗病毒药物等，不要接种减毒活疫苗。
    排斥反应对移植肾的危害很大，可引起移植肾功能衰竭，让患者再次走上透析的道路。排斥反应的治疗需要使用免疫抑制剂等药物，这些药物价格昂贵，治疗费用较高。
    因此，为了减少排斥反应对移植肾的危害，在接受肾移植手术后，患者要密切关注自身状况，做好预防。一旦怀疑出现了排斥反应，患者应该尽早寻求医师的帮助。
    （作者供职于烟台毓璜顶医院器官移植科）