□胡群超

   据癌症流行趋势和防控策略研究显示，近30年来，世界癌症发病率以年均3%~5%的速度递增，其中，与30年前相比，女性患癌症的概率大大提高。由于肿瘤早期检出率的提高和综合治疗手段的发展，患者的总体生存期逐渐延长，也正因此，人们对肿瘤治疗的相关副反应的控制及生活质量有了更高的要求。如何在保障肿瘤治疗效果的同时，减少对女性器官功能的损伤，成为医生和患者共同关注的重要问题。
    年轻女性罹患妇科肿瘤、直肠肿瘤或儿童时期确诊淋巴瘤等，需要接受化疗或腹盆腔放疗时，都会面临卵巢功能和生育机会的丧失问题。由于卵母细胞对射线和药物相关的损伤都特别敏感，即便采用保留卵巢器官的手术患者，仍将面临失去性腺内分泌功能的风险。
    对于必须接受腹盆腔放疗，但有迫切生育要求或保留卵巢生理功能的患者而言，最有效的方式就是采用手术进行卵巢的移位，也就是通常所说的卵巢悬吊术，即在更高的位置使得保留的卵巢处于腹盆腔放疗的照射野之外。
什么是卵巢移位手术
    随着手术和外照射方式及技术条件的进步，卵巢悬吊的位置也发生了改变。以往常选的悬吊位置是子宫后方，主要是为了使盆腔外照射时采用中央挡铅保护。随着放疗技术的进步，目前更多采用的是调强放疗，配合多角度照射野放疗方案，推荐卵巢移位的方位在悬吊至骨盆边界上方，尽量侧方避开治疗照射野的部位。此外，圆韧带基底部、肾脏下极或结肠旁沟部位的悬吊也可以达到尽量避开射线的目的。
哪些情况不适合行卵巢移位手术
    绝经或围绝经期女性 卵巢的性腺内分泌的生理功能已减退或消失时，保留卵巢的器官并无法保留其生理功能。年龄超过40岁的女性，或已经进入围绝经期的女性，由于其生育的潜能明显降低，即使接受卵巢悬吊的位移手术，手术后，卵巢功能衰竭的风险较高，生理功能保留的获益不明显。
    肿瘤有卵巢转移的风险 有中高卵巢转移风险的恶性肿瘤患者，不推荐保留卵巢。高卵巢转移风险的疾病包括白血病、神经母细胞瘤、伯基特淋巴瘤，中卵巢转移风险的疾病包括宫颈腺癌、宫颈腺鳞癌，原发肿块大于3厘米的宫颈鳞癌、IV期乳腺癌、乳腺浸润性小叶癌等。
    除上述两种情况以外，以下3种情况也不适合行卵巢异位手术。一是罹患肿瘤需要接受性腺毒性药物化疗，如环磷酰胺等烷化剂、植物碱类药物；二是有遗传性高风险癌肿的家族史，如乳腺癌-卵巢癌综合征、林奇综合征等；三是术中探查发现卵巢外观有异常，术中病理或术后病理提示有恶性病变可能。
卵巢移位手术需要做哪些准备
    儿童淋巴瘤、盆腔尤文肉瘤、部分脊柱恶性肿瘤或妇科肿瘤患者，考虑进行保留生育功能或卵巢功能的综合治疗时，需要接受包括妇科肿瘤科、内科、放射肿瘤科及生殖内分泌科医生在内的多学科团队联合评估；对于有保留卵巢功能，且需要接受腹盆腔放疗的患者，建议在治疗前，由放射肿瘤科医生在患者腹壁或CT、磁共振影像学检查中，指出放射野的大致方位和高度，以便于施行卵巢移位手术的最佳悬吊位置；卵巢移位手术可以选择开腹或微创方式来完成，一般来说，腹腔镜手术后1天～2天即可开始接受放射治疗，移位的卵巢边缘可以放置金属标记，以帮助放射肿瘤科医生确认卵巢的位置，在靶区勾画和照射方案设计时避开。同时，放置的金属标记，有助于在放疗期间采用影像追踪方式判断卵巢的位移情况，帮助放射肿瘤专家采用适应性放疗技术及时调整照射方案，避免移位后的卵巢受到非计划剂量的照射。
术前如何进行卵巢功能评价
    有研究表明，对于年龄小于35岁的恶性肿瘤患者，约有40%～45%的女性在进行盆腔放疗前，经过卵巢移位手术可以保有5年以上的卵巢生理功能。但对于35岁以上或有卵巢早衰的患者而言，卵巢移位手术带来的内分泌维持获益相对较低。因此，术前采血及超声进行卵巢功能的基线评估有十分重要的意义，有助于评价肿瘤患者选择卵巢保留和移位术的获益比。推荐检测以下性激素相关指标：
    血清促卵泡激素，最佳检测时间是月经周期的第三天；抗缪勒管激素，该指标水平不受月经周期、激素类避孕药和怀孕的影响，可以在月经周期的任何时间点检测，对于抗肿瘤治疗决策紧迫的患者适用性更高；窦卵泡计数，该指标有助于对成熟卵泡的总数进行预测。
卵巢移位手术的并发症
    随着卵巢移位手术的普遍开展及手术技能的提高，手术的相关并发症发生率较低。常见的并发症主要有术中卵巢组织损伤、因卵巢血管牵拉或扭转导致的继发卵巢损伤，部分患者会出现卵巢囊肿、术后慢性盆腔疼痛、输卵管不通，极少数情况下，可能会出现术后肠道粘连。
卵巢移位后是否仍有生育机会
    卵巢移位的主要目的是尽可能避免卵巢受到辐射影响，从而保留性腺内分泌功能。卵巢移位后的生育机会取决于多种因素，包括患者年龄、罹患的肿瘤类型及其接受综合治疗的方案、接受放疗的方式、基础不孕等因素。总体而言，相对于年轻的妇科肿瘤患者来说，接受腹盆腔放疗的霍奇金淋巴瘤女童，其成年后成功妊娠和生产的概率更高。卵巢移位手术后，内分泌功能的保留成功率与放化疗组合方式有关，接受单纯放疗较放化疗联合治疗的患者，卵巢功能保留疗效更好，但两者手术相关并发症的发生率并没有差异。
    综上所述，年轻女性因罹患恶性肿瘤，需要接受盆腔手术或腹盆腔放疗时，可能面临卵巢生殖内分泌或生育功能的永久丧失。对于有生育诉求的女性而言，尽管冷冻卵母细胞或胚胎被认为是保留生育功能的有效手段，但在不同国家和地区还存在伦理或政策法规等限制。通过科学评估抗肿瘤治疗的方案，对于有卵巢保留意愿的患者，可以采取手术移位和放疗保护的方式进行有效干预，为保留生育机会提供可能性。由此带来的内分泌功能保护，能进一步延缓潮热、盗汗、抑郁等更年期症状，在一定程度上还能降低女性心血管疾病、骨质疏松症和认知障碍等慢性病的发生率，降低激素替代治疗带来的健康获益不确定性，减轻经济负担。
    （作者供职于上海交通大学医学院附属同仁医院放疗科）