咯血是指血液从呼吸道中咯出或痰中带血。咯血必须与消化道出血引起的呕血进行鉴别。
    咯血按出血量分为：小量咯血（24小时内咯血量小于100毫升），中等量咯血（24小时内咯血量100毫升~500毫升），大咯血（24小时内咯血量超过500毫升，或一次咯血量达到300毫升以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息为标准）。
常见病因和临床特点
    痰中带血在多种呼吸系统疾病中很常见，成年患者常见病因包括上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张症、肺结核、肺炎等；40岁以上的吸烟者出现咯血，应考虑有无原发性肺癌的可能；儿童常见病因，包括下呼吸道感染、异物吸入等。
    大量咯血的常见病因包括支气管扩张症、肺结核和肺脓肿等。
    咯血的病因及其临床特点
    按来源分为以下几种：
    气管、支气管来源：恶性肿瘤（支气管来源、支气管转移性），症状表现为刺激性咳嗽、体重下降、有重度吸烟史；急性支气管炎，症状表现有发热、咯痰或干咳；慢性阻塞性肺疾病（COPD），症状表现有慢性支气管炎或吸烟史；支气管扩张症，既往有支气管扩张症病史或反复肺部感染病史者，出现慢性咳嗽和咯黏痰；慢性未诊断（非急性）气管异物，症状表现有慢性咳嗽不伴上呼吸道感染，有时伴发热，以婴儿或幼儿较为典型。
    肺实质来源：肺结核，症状表现有午后潮热、盗汗、体重下降等；肺脓肿，症状表现有亚急性发热伴咳嗽、食欲减退、体重下降；肺炎，症状表现有发热、咯痰、呼吸困难和胸痛，呼吸音减弱或出现管状呼吸音及湿啰音，外周血白细胞计数升高；肺出血-肾炎综合征，症状表现有疲劳、体重下降、经常血尿，有时伴水肿。
    血管来源：肺静脉压力升高（尤其是二尖瓣狭窄、左心衰竭），肺部听诊湿啰音，中央或外周容量负荷过度的体征（如颈静脉怒张、外周性水肿），平卧位呼吸困难（端坐呼吸）或入睡后1小时~2小时出现呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难）；肺栓塞，见于具有慢性血栓栓塞疾病的危险因素（如长期卧床）的患者，突发剧烈胸痛、呼吸急促和心动过速。
    其他：如肺子宫内膜异位症（月经期反复咯血）、全身凝血系统疾病或使用抗凝药物等。
    临床表现
    小量咯血可以仅表现为痰中带血，而无其他症状；中等量以上咯血，可以有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状；大咯血表现为满口血液，甚至大量血液从口鼻中涌出或短时间内咯血不止，常伴呛咳、脉搏快、呼吸急促、出冷汗、面色苍白、紧张或恐惧感，如果阻塞呼吸道可造成窒息。但是，咯血量多少与疾病严重程度不完全一致。
    伴随症状
    伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、肾综合征出血热、支气管肺癌等。
    伴胸痛：常见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管肺癌等。
    伴呛咳：可见于支气管肺癌、肺炎支原体肺炎等。
    伴皮肤黏膜出血：可见于血液病（如白血病、血小板减少性紫癜）、肺出血型钩端螺旋体病、肾综合征出血热等。
    伴呼吸困难：重症肺炎、肺结核、气管或支气管异物。
    伴大量脓痰：常见于支气管扩张症。
    伴有哮鸣音：气管与支气管异物；支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时，可能出现局限性分布的哮鸣音。
    伴有杵状指（趾）：常见于支气管扩张症、支气管肺癌等。
    伴黄疸：多见于肺出血型钩端螺旋体病。
    咯血（痰）的颜色和性状
    鲜红色：多见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病。
    铁锈色：肺炎链球菌所致大叶性肺炎的典型特点，也可见于肺吸虫病和肺泡出血。
    暗红色：可见于二尖瓣狭窄。
    黏稠暗红色血痰：可见于肺栓塞。
    粉红色泡沫状痰：可见于肺水肿（急性左心衰竭）。
    砖红色胶样痰：见于支气管肺癌、肺炎克雷伯菌肺炎。
    果酱样痰：肺吸虫病的典型表现之一。
诊断思路
    病史采集
    针对咯血情况的问诊：起病情况，如首次发作或既往已有发作；持续时间，如持续存在或反复发作；诱因，如接触过敏原、受凉、劳累、仰卧位等；估计咯血量，量少时仅为血丝，量较多时以茶匙、茶杯或矿泉水瓶等易描述容量的容器估计出血量。
    需要区分假性咯血和呕血：真性咯血，出现泡沫状痰，多呈鲜红色，大量咯血伴窒息感；假性咯血，如鼻咽部、口腔出血导致的痰中带血；呕血，有消化系统疾病，如消化性溃疡、慢性肝炎或肝硬化，伴恶心、呕吐，吐出物为黑色、棕色、暗红色或鲜红色，常混有食物残渣。
    与病因相关的症状：发热和咯痰（肺炎、肺结核）；盗汗、体重下降和乏力（恶性肿瘤、肺结核）；胸痛和呼吸困难（肺炎、肺栓塞）；（单侧的）下肢疼胀或（和）水肿（肺栓塞）；血尿（肺出血-肾炎综合征）；反复鼻出血、皮肤瘀斑，提示可能存在凝血功能障碍。
    诊疗经过问诊：患病以来是否曾到医院就诊和检查，如血常规检查、凝血检查、胸部X线检查或CT（计算机层析成像）检查等，检查结果如何；治疗和用药情况，是否用过抗生素和止血药物等，疗效如何。
    患病以来一般情况问诊：包括精神、饮食、睡眠、体重、大便、小便等情况。
    相关疾病：慢性肺部疾病（如COPD、支气管扩张症、肺结核）、恶性肿瘤、凝血功能异常、心力衰竭、慢性肝病。
    相关的危险因素：HIV（人类免疫缺陷病毒）感染、使用免疫抑制剂（易发生肺结核、真菌感染）；结核暴露史；长期吸烟（恶性肿瘤）；近期制动，如手术或长距离旅行，已知的恶性肿瘤，妊娠，使用含雌激素药物，如避孕药（肺栓塞）。
    是否使用抗血小板药物，如阿司匹林、抗凝药物（如华法林等）。有无药物过敏史。
    食用生或不熟的螃蟹、蝲蛄（“小龙虾”）史：肺吸虫病。
    出血性疾病凝血功能障碍家族史。
    体格检查
    一般情况：有无发热、脉搏过速、呼吸急促或呼吸窘迫（如使用辅助呼吸肌、缩唇呼吸）、发绀、烦躁、意识障碍等。全身体征，如恶病质。
    肺部：有无肺实变的体征，如叩诊浊音、异常支气管呼吸音；注意呼吸音的对称性，有无湿啰音、干啰音。
    心脏听诊：有无心音改变、额外心音或杂音（提示心力衰竭和肺动脉高压）。
    腹部：有无肝瘀血或肿块的体征（提示恶性肿瘤或肝硬化食管静脉曲张引起的呕血）。
    其他：颈锁骨上区域有无淋巴结肿大（提示恶性肿瘤或结核）；有无颈静脉怒张、下肢和骶尾部凹陷性水肿（提示心力衰竭）；皮肤和黏膜有无瘀斑、瘀点、毛细血管扩张；有无牙龈炎、口腔或鼻腔出血。
    辅助检查
    影像学检查：必须进行胸部X线检查。必要时可进行CT检查、支气管镜检查、肺血管造影等，胃镜检查可区分有无呕血。
    实验室检查：通常应进行血常规检查，注意全血细胞计数；尿常规检查可寻找肾小球肾炎的依据（血尿、蛋白尿、管型）；怀疑活动型结核病时，需要进行结核菌素皮肤试验。
处理方法
    大咯血是急症，可威胁患者生命，需要及时抢救。对人体的影响，除咯血量和出血速度外，还与患者一般状况有关，如久病体弱即使出血量小于300毫升也可能是致命的。大咯血的直接危险主要是窒息和失血性休克，间接危险是继发肺部感染或血块堵塞支气管引起肺不张，肺结核患者还可以造成血行播散。
    基层医疗卫生机构的初步治疗目标，是预防血液吸入健侧肺导致窒息，以及预防持续出血导致的休克。具体措施包括：
    一般治疗：吸氧，监护，开通静脉通道。
    止血：可使用云南白药等口服止血药，有条件的可以用静脉止血药。
    体位：由于一般出血部位不明，宜采取坐位或半卧位；一旦出血部位明确（如单侧支气管扩张或肿瘤），可让患者保持患侧卧位，防止窒息。
    保持呼吸道通畅：如患者感觉胸闷、气短、喘憋，需要帮助患者清除口鼻分泌物。
    严密观察病情：密切观察患者呼吸、脉搏、血压等生命体征及咯血情况，防止发生休克。
    慎重给予镇咳药物：咳嗽剧烈时可慎重适量使用镇咳药物，但禁用剧烈的镇静止咳药物，以免过度抑制咳嗽中枢，使血液瘀积气道引起窒息。
    勿用力排便：酌情应用润肠药物，防止用力大便而加重咯血。
    镇静：避免精神紧张，给予精神安慰，必要时可给予镇静药物，如地西泮等。
    窒息患者的抢救：若发生窒息，立即体位引流，取头低足高位（可将床尾抬高45度左右），或侧头拍背；若出现心跳骤停，应立即予以心肺复苏。
    大量咯血患者经初步处理后咯血稍有缓和，血压、脉搏、呼吸相对平稳时，应尽快护送患者到附近有救治条件的医院，以便进一步救治。如果患者出血不止，应请急救中心急救医师进行就地抢救，一旦病情稍微平稳、允许转运时仍需要送医院进行吸氧、监护、止血、输血、输液等对症和病因治疗。在转送过程中，需要持续观测患者生命体征及咯血情况，保持静脉通道开通和准备其他应急措施。
转诊指征
    1.患者伴有危险信号，如背部疼痛、体重下降、乏力，有长期吸烟史，在静息状态下出现呼吸困难、呼吸音消失或降低等。
    2.诊断不明、频繁发生咯血或试验性治疗无效者。
    3.怀疑肺结核、肿瘤、其他系统（心血管系统、血液系统）疾病者。
    4.大量咯血，初步治疗后应及时转诊。
    （河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿）