医保“微改革”撬动惠民“大工程”
本报记者 刘永胜 朱晓娟

洛阳市52家定点医疗机构实现医保移动支付接入开通，月结算量近3万人次；142个医药机构基层医保服务站建设稳步推进；16家公立医疗机构分别开展中医日间病房、恶性肿瘤日间诊疗医保结算管理试点；158个收治病种纳入家庭病床信息平台并可及时办理医保报销，好评率达100%……这是洛阳市医保系统开展“便民就医优流程”七项举措的一组数据。
“以医保‘微改革’撬动惠民‘大工程’。”洛阳市医疗保障局局长王颖说。2023年以来，洛阳市医保系统以增进人民健康福祉为出发点和落脚点，以“便民就医优流程”为抓手，从群众门诊就医、入院治疗、检验检查、家庭服务等“关键小事”入手，细化工作举措，优化工作流程，使改革成果惠及参保群众，不断增强参保群众的获得感、幸福感和安全感。
医保办理“一键搞定”
“想不到现在的医保结算这么简单，想不到如今的报销比例这么高，想不到医务人员的服务这么贴心。”1月24日10时许，在洛阳市中心医院，65岁的孙女士刚刚办理完医保电子凭证结算，一连用了3个“想不到”来表达自己的感受。
“孙女士是我市医保信息化建设的受益者之一！”洛阳市医疗保障局医药服务管理科科长彭翁平说。
2023年以来，洛阳市大力推广医保电子凭证应用工作，群众可以通过手机或“刷脸”实现医保结算。目前，洛阳市52家定点医疗机构已实现医保移动支付接入开通，月结算量近3万人次。同时，全面上线医保亲情账户功能，参保人员可以为家人购药、陪同家人就医，在本人手机上即可帮助家人代刷医保电子凭证，为参保人员提供了更加便捷高效的医保服务。截至2023年年底，该市电子凭证激活新增2713206人，激活占比达92.04%；仅2023年12月，该市发生医保电子凭证结算就达1252447笔，进行电子凭证结算的定点医疗机构达2000家。其中，洛阳市妇幼保健院凭证结算占比达74.34%。
让信息多跑路，让群众少跑腿。在移动支付应用方面，目前，洛阳市已有34家二级以上医疗机构完成了医保移动支付改造，发生移动支付结算81595人次。在接口改造方面，洛阳市完成医保全量接口135个，其中，定点零售药店3个，定点医疗机构121个，电子处方流转接口11个；包含住院和门诊的身份核验登记、结算、疾病目录维护、医保目录下载、病案上传、自费患者信息上传、检查检验结果上传、医疗费用事前事中核验、进销存及医保结算清单等就医全流程口径。洛阳市的医保信息化管理工作，为群众就医带来了“看得见，摸得着”的实惠。
与此同时，洛阳市医疗保障局积极推进“AI（人工智能）+大数据分析+医保服务”的智慧医保服务体系，建成“医保能能”智能客服系统。该系统装载统一的医保政策知识库，为市民提供24小时不间断的AI语音咨询服务，实现文本即时自动回复，让医保服务“一键直达”，方便更多市民在医保经办服务项目上实现“零跑腿”。
医保医疗“同步服务”
“老人出院后，足不出户就能享受到康复治疗师的专业治疗，还能享受医保报销，真是太方便啦！”近日，在洛阳市瀍河区五股路社区，家中老人刚刚接受过家庭病床服务的卜女士说。
“家庭病床让特殊患者在家‘住院’，有‘医’靠。截至目前，瀍河区五股路社区卫生服务中心已开展家庭病床服务4例，并带动区域内不少患者家属前来咨询、办理家庭病床业务。”洛阳市第三人民医院副院长许严伟说。
家庭病床服务是洛阳市医疗保障局与洛阳市卫生健康委联动推出的医保、医疗服务新举措，明确了家庭病房医保支付政策，确定了158个收治病种，其中西医病种148个、中医病种10个。符合建床条件的参保人员所发生的政策范围内的医疗费用纳入医保基金支付范围，执行住院报销政策。一个建床周期视同一次普通住院，按项目结算，医保支付政策执行收治定点医疗机构的标准。
洛阳市将7类患者纳入家庭病床试点服务对象，开展上门巡诊、检查、治疗、远程服务等，通过家庭病床信息平台，为参保群众提供便利的医疗服务，及时办理医保报销，好评率达100%。
与此同时，为持续深化医保支付方式改革，方便群众看病就医，提升医保基金使用效率，洛阳市还创新工作举措，在16家公立医疗机构分别开展中医日间病房、恶性肿瘤日间诊疗医保结算管理试点工作。
洛阳市某企业56岁的赵先生就是河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）中医日间病房的受益者之一。
“我们记得很清楚，赵先生来到中医日间病房的时间是当日10时19分。”河南省洛阳正骨医院洛阳院区康复科主治医师毋凯迪说。经检查，赵先生的病痛属于中医范畴的髋关节痛。在中医日间病房，医务人员为赵先生进行了熏洗、针灸治疗，并结合手法治疗。赵先生随治随走，经过不到两周时间的持续治疗，病情得到极大缓解。“患者每天上午或下午抽时间来治疗，既不影响工作，还能按规定享受相应的医保报销。患者对此非常满意！”毋凯迪说。