□刘东升

   意识障碍是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态和最小意识状态。最小意识状态是指严重脑损伤后患者出现不连续和波动性的明确意识征象，此类患者是有潜力恢复意识的人群。意识障碍是临床医生面临的难题之一。如何正确诊治，早期评估，提高促醒率，减少病残率，是临床上亟待解决的问题。

   典型案例一
    脑室腹腔分流术+颅骨修补术+脊髓电刺激术促“植物人”苏醒
    老陈来自河北廊坊市，52岁。老陈在装修时突然出现半身麻木、尿失禁，被送到当地医院时已经处于昏迷状态。头颅CT（计算机层析成像）检查结果提示：右侧丘脑及基底节脑出血，出血量在70毫升以上，中线移位，脑疝形成。老陈被诊断为脑出血。急诊进行开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。虽然保住了性命，但是老陈术后一直处于昏迷状态，四肢僵硬，有阵发性交感神经兴奋伴大汗、肌张力高、心率快等表现。经过50多天的治疗，老陈的病情没有好转。当地医院的医生告诉老陈的家人，老陈已基本被判定为“植物人”。
    老陈的家人不肯放弃，通过各种渠道了解在昏迷促醒方面有专长的医院和医生。巧合的是，与老陈一起进行高压氧治疗的患者王某之前也是一位脑外伤长期昏迷患者，后经手术促醒治疗后成功苏醒，可以和他人交流，生活基本自理。老陈的家人得知王某的主诊医生是我后，急忙带着老陈来到航空总医院神经外八科找到我就诊。
    我对老陈进行详细评估，包括昏迷恢复量表评估、脑电图评估、脑功能磁共振评估、PET-CT（一种影像学检查方法）等11项多模态脑残余意识评估。综合评估结果，我认为老陈存在脑积水与手术后颅骨缺损等慢性意识障碍并发症，这些严重影响他进一步恢复意识。这两个因素的存在，造成老陈被误判为“植物人”，差一点失去进一步促醒的机会。神经外八科促醒团队为老陈制订了昏迷促醒“三部曲”的手术策略，即脑室腹腔分流术+颅骨修补术+脊髓电刺激术。手术由我主刀，很成功。
    经过科学贯序的治疗，老陈苏醒了，生命体征平稳。随着治疗的一步步推进，老陈和他人逐渐有了眼神互动，能够视物追踪，成功从植物状态提升至最小意识（-）状态。在接受脊髓电刺激术后，老陈可以遵医嘱活动，听命令用手指数“1、2、3”，能算出“2+3=5”并用手指表示出来，有了一定交流能力。老陈出院3个月后，我进行随访，发现其可以进行点头、摇头的意向性交流，意识水平逐步提高。
    典型案例二
    脑深部电刺激术促昏迷患者苏醒
    小王来自内蒙古自治区，19岁，5个月前突发高热伴意识障碍，有阵发性全身抽搐，至当地医院就诊。头颅磁共振检查结果提示：广泛性皮层损伤。脑脊液检查结果提示：疱疹病毒抗体阳性，考虑为病毒性脑炎。经抗病毒与对症治疗后，小王的生命体征平稳，但持续5个月未苏醒。
    当地医院的康复医生建议小王的家人带小王到航空总医院神经外八科就诊，说我是昏迷促醒方面的专家。
    我对小王的病情进行详细评估，认为他存在脑积水，是慢性意识障碍并发症，影响他进一步恢复意识。我为小王制订了手术策略：第一步，进行脑室腹腔分流术。术后，小王能做睁眼运动，视物追踪交互活动活跃，肌张力仍较高。小王的丘脑促醒核团完整，这是实施脑深部电刺激术的重要前提。第二步，进行脑深部电刺激术。术后第7天，小王的四肢肌张力较前改善，第一次出现了上肢抬起至胸前的情况。出院回到家后，小王继续进行神经调控治疗。在脑深部电刺激术后第2个月，我随访时发现小王可听从命令抬起上肢，意识恢复至最小意识（+）状态。
    昏迷促醒专家点评
    在典型案例一中，患者存在脑积水并发颅骨缺损的情况。对于这样的患者，需要先恢复头颅解剖结构，即先解决脑积水和颅骨缺损并发症问题。在接受脑脊液引流术、颅骨修补术和脑室腹腔分流术之后，患者的意识状态从植物状态改善至最小意识（-）状态。最小意识状态是意识恢复的标志，也是脊髓电刺激术有效的明确适应证。神经外八科促醒团队为他实施了经皮穿刺短时程脊髓电刺激术，患者的意识状态进一步好转。但是在撤下短时程脊髓刺激穿刺电极之后，患者的状态有了反复。虽然病情反复是坏事，但是这证实了脊髓电刺激需要长期进行的必要性。最终，神经外八科促醒团队为患者实施了长时程脊髓刺激穿刺电极植入术+可充电式脉冲发射器植入术。可充电式脉冲发射器可反复无线充电，使用期长达10年之久，可以长期发挥电刺激作用，在患者意识恢复后便于取出。目前，患者状态良好，已经顺利出院。出院后，患者要进行康复治疗。神经外八科促醒团队会定期随访。
    在典型案例二中，患者同样存在脑积水的问题，接受脑室腹腔分流术后意识有所恢复。患者存在视物追踪等最小意识表现，幸运的是丘脑促醒核团完整，可进行脑深部电刺激术，即脑起搏器电刺激术。术后，患者的肌张力增高逐渐改善，并可听从命令进行肢体活动，意识水平提升到了最小意识（+）状态。经过康复治疗，患者会越来越好。
    脑外伤、脑出血、脑干出血、缺血缺氧性脑病等是昏迷与慢性意识障碍的常见原因。昏迷促醒的黄金期应是发病后的2个月~6个月内。这是因为约40%的昏迷患者可能会出现植物状态，从而被误诊与误判，所以建议在发病后2个月~3个月进行意识专科影像学与神经电生理多模态评估，排除并发症对意识的影响并及时手术干预，筛选有潜力可恢复的最小意识状态患者，进行脊髓电刺激术或脑深部电刺激术的神经调控治疗。
    （作者供职于航空总医院神经外八科）