□化召辉  文/图

   随着医疗技术的进步及普及，越来越多的疾病被发现，颈动脉狭窄就是其中之一。什么是颈动脉狭窄？如何预防？发现颈动脉狭窄，应该怎样治疗？
    颈动脉是大脑的主要供血动脉之一，颈的左右两侧各有一条。大脑作为人体中枢，对氧气、养分的需求大，因此脑组织对缺血、缺氧非常敏感。当颈动脉出现不同程度的狭窄时，大脑也会出现不同程度的缺血，主要表现为视物模糊、头晕头痛等，严重时可出现反复晕厥，甚至偏瘫、失语、昏迷等。

临床病例

   69岁的李先生突然出现口角歪斜、言语不清、视物模糊、左手拿东西无力、左腿无力、站立不稳等症状。李先生到当地医院就诊。他的磁共振检查结果提示脑梗死。他的进一步检查结果提示右侧颈动脉狭窄，被诊断为颈动脉狭窄导致脑梗死。
    李先生来到郑州大学第一附属医院住院治疗。入院后，李先生做了头颈CTA（非创伤性血管成像）检查。根据检查结果，我和同事明确诊断为右侧颈动脉重度狭窄，且狭窄处为不稳定斑块，建议李先生进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。李先生及其家属同意手术。
    完善术前评估后，我们为李先生做了右侧CEA。术后，他恢复良好，言语不清得到改善，左侧上肢及下肢运动功能恢复，走路正常，抓握有力，视物也清晰了。他顺利出院。
    出院后，他要继续口服药物治疗，定期复查，并保持健康的生活方式。

病因

   一般来说，多种原因可以导致颈动脉狭窄，主要原因是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是导致中老年患者颈动脉狭窄的最常见的病因。
    高血压、高血脂、高血糖、肥胖等易导致心脑血管疾病，是颈动脉狭窄的诱发因素。颈动脉夹层、血管炎等均可导致颈动脉狭窄。不良的生活习惯，如吸烟、酗酒等，也会增加罹患动脉粥样硬化的风险，使颈动脉内膜增生、变性、溃疡、钙化，形成斑块，造成颈动脉狭窄。相关研究表明，颈动脉病变的严重程度和吸烟量呈正相关。
    随着年龄的增长，血管会不断老化，在血管腔内会有像“水垢”一样的物质黏附在血管壁上。这种“水垢”，医学上称为动脉粥样硬化斑块，会阻碍血流的通过，造成血管狭窄。“水垢”出现在颈动脉，就是颈动脉斑块，会造成颈动脉狭窄。
    根据程度的不同，颈动脉狭窄可分为四级，分别是轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄和完全闭塞。

诊断方法

   颈动脉狭窄主要引起脑部缺血，可能出现耳鸣、头晕、头痛、记忆力减退、嗜睡或失眠、多梦、视物模糊等症状；也可能有短暂性脑缺血发作的症状，如眩晕、眼前发黑，严重时可出现偏瘫、言语不清等。在6个月内出现眼前发黑、一侧肢体或头面部麻木、视野缺损、言语不清等一过性症状，应该引起警惕，要及时就医。
    临床上常用的检测颈动脉狭窄的方法有3种：
    一是颈动脉血管内超声检查。可检查有无颈动脉狭窄以及狭窄的程度。有数据显示，我国年龄超过40岁者进行颈动脉血管内超声检查，颈动脉斑块的检出率为41.3％；在已经确诊为脑卒中或短暂性脑缺血发作的中老年人群中，颈动脉斑块的检出率为76%。
    一般来说，高血压、高血脂、高血糖、有长期吸烟史、酗酒、有慢性牙周炎病史的人，以及45岁以上男性和55岁以上女性，都应该进行颈动脉狭窄筛查。
    二是颈部血管CTA、MAR（磁共振动脉血管成像）等检查。
    三是脑血管造影检查。可准确评估颈动脉狭窄的严重程度。脑血管造影检查是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。

预防和治疗

   如何预防颈动脉狭窄
    颈动脉狭窄导致脑梗死的常见诱因有劳累过度或休息不好、生活不规律、酗酒、暴怒或忧郁、爱吃高脂肪高热量食物、剧烈呕吐和腹泻引起的脱水、降压不合理等。
    因此，要营养均衡，多吃水果蔬菜等高纤维食物，多吃大豆等高蛋白质食品，注意饮食清淡，戒烟，适量运动，保证充足的睡眠；如果有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病，一定要积极治疗；要定期体检，年龄50岁以上者要定期检查颈动脉。如果出现视物模糊、头晕头痛、记忆力减退、失眠多梦等，严重时出现反复晕厥，甚至偏瘫、失语、昏迷、突发性失明等，需要及早就医。
    颈动脉狭窄如何治疗
    颈动脉狭窄的治疗方式有药物治疗及手术治疗。手术治疗包括CEA、颈动脉支架血管成形术（CAS）、经颈动脉血运重建术（TCAR）。药物治疗的方法是长期服用抗血小板药物、他汀类降脂药物等。狭窄程度不超过50%的患者常采用药物治疗。对于狭窄程度超过70%的患者一般建议手术治疗，手术方式要根据病情选择。
    CEA是通过外科手段切除或剥脱局部颈动脉斑块，避免斑块脱落和栓塞导致缺血性脑卒中，同时扩张颈动脉管腔，改善大脑的血供。这种术式有微创、快速、疗效确切、适用范围广泛、费用低等优势，在临床上取得了良好的疗效。
    CAS是通过充盈球囊扩张狭窄的颈动脉管腔，再置入支架达到血管成形的目的。其优势是住院时间短。不适合外科手术的患者适合此术式。
    TCAR是一种较新的术式，结合了CEA与CAS的优势。与CAS相比，TCAR可避开经股动脉穿刺过程中的一些不利因素，降低发生脑梗死的风险。同时，TCAR的创伤较CEA更小。TCAR是在颈部做横向小切口，解剖近端颈动脉，阻断后进行远端穿刺，置入8F（鞘管的型号）鞘管，连接股静脉，形成反流血。这时，即便有小的斑块脱落，也会被反流血冲入体外的滤网，不会产生栓塞问题。
    相关文献研究显示，对于无症状患者，CAS术后脑卒中的发生率略高；对于有症状的患者，CAS较CEA围手术期死亡率/脑卒中发生率更高。长期监测结果显示，CEA和CAS术后晚期同侧脑卒中发生率接近，但CAS术后的短暂性脑缺血发作发生率略高，说明CAS的远期治疗效果与CEA相似；CAS术后再狭窄率似乎更高一些，但不增加晚期同侧脑卒中发生率；CEA术后再狭窄率相对低，但70%~99%的狭窄程度与晚期同侧脑卒中显著相关。但是在综合文献中，对于有症状的颈动脉狭窄患者，更推荐CEA。
    手术可降低脑梗死的发生率。选择手术的依据有：症状、颈动脉狭窄程度和斑块的稳定性。一般来说，当颈动脉斑块不稳定或重度狭窄不能靠药物缓解，或颈动脉重度狭窄同时伴有脑梗死、脑缺血症状时，就需要进行手术治疗。
    手术适应证主要包括：
    1.有症状性颈动脉狭窄且无创检查发现狭窄≥70%或脑血管造影检查发现狭窄＞50%；
    2.无症状性颈动脉狭窄且无创检查发现狭窄≥70%或脑血管造影检查发现狭窄≥60%；
    3.无症状性颈动脉狭窄且无创检查发现狭窄＜70%，但脑血管造影检查或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院腔内血管外科）