□周莉莉  李 斯

   大叶性肺炎是指机体感染细菌、支原体、病毒等病原体，使肺叶或肺段发生炎性病变，以发热、咳嗽、咯痰、肺部啰音等为主要临床表现，其中发热的发生率较高且症状明显。有关研究显示，大叶性肺炎患儿出现发热临床表现高达100%，高热的发生率远高于其他类型肺炎，严重者可引起全身并发症，甚至危及生命。在中医学中，本病属于“肺炎喘嗽”范畴，病机主要在于肺气郁闭，与小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏松，卫外不固，易为外邪所中相关。中医认为，此病的发热症状是由于邪热内传，热毒炽盛，郁闭于肺，炼津成痰，痰热壅滞化火，故热邪相对较盛，发热程度较高。发热是小儿就诊及住院的最常见原因。因此，探寻副作用小、疗效显著的退热措施是很有必要的。

病例资料

   患儿，3岁5个月，以发热4天、咳嗽2天为代主诉，以“肺风痰喘，大叶性肺炎”为诊断入院治疗。2022年5月27日夜间，患儿无明显诱因出现高热、流清涕症状。2022年5月28日，患儿到我院发热门诊就诊，经检查后服用“头孢克肟分散片、小儿豉翘清热颗粒”等，药物治疗1天，效果不佳。2022年5月29日，患儿体温降而复升，咳嗽，有痰，到我院发热门诊复诊。加“射麻口服液”治疗2天，效果不佳。2022年5月31日，为求进一步诊疗，患儿入院接受治疗。此时，患儿有发热、咳嗽、流涕、无喘息、纳眠欠佳、大便干、小便偏少等症状。刻诊：精神欠佳，可闻及咳嗽声，流涕，舌质红，苔黄厚，脉浮数。查体：体温38.0摄氏度，脉搏116次/分，呼吸26次/分，咽充血，扁桃体肿大，未见脓点及疱疹。听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿啰音及痰鸣音，右下肺呼吸音稍低。血常规结果提示白细胞：6.07×109/升，中性粒细胞比率：49.0%，淋巴细胞比率：44.9%，红细胞：4.41×1012/升，血红蛋白：125克/升，血小板：136×109/升；C-反应蛋白定量：23.0毫克/升。肺炎支原体抗体阴性，胸部CT（计算机层析成像）检查结果提示左肺及右下肺炎症，右侧胸膜稍厚。给予热毒宁清热解毒，舒普深抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠消炎，布地奈德混悬液、硫酸特布他林雾化液雾化吸入止咳，口服中药水煎剂麻杏石甘汤加减，配合穴位贴敷、中药熏洗、补液、退热等对症处理。2022年6月1日，患儿再次发热，热峰达39.2摄氏度，在原有治疗的基础上每日增加一次小儿推拿。当日推拿30分钟后，患儿体温降至37摄氏度。至出院，患儿再无发热。2022年6月12日，患儿偶尔咳嗽，无发热，无流涕，胸部CT复查结果提示双肺炎症较前明显吸收，予以出院。1个月后电话随访，患儿痊愈无症状，未再复诊。

护理方法

   患儿的体温最高可达39.2摄氏度，且有精神萎靡、纳眠差、疲乏无力、面色潮红、皮肤灼热等症状。得出诊断：1.体温过高，与肺部感染有关；2.惊厥。随后给予以下护理措施配合治疗，以期患儿体温恢复正常，纳眠好转。
    推拿方案
    根据患儿的高热症状，给予小儿推拿逆运八卦5分钟，平肝5分钟，清肺经5分钟，清天河水5分钟，推六腑5分钟，捏脊5分钟。
    操作手法及选穴方法如下。
    逆运八卦：内八卦穴位于手掌面。以掌心为圆心，从圆心至中指根横纹的2/3处为半径，画圆，八卦穴即在此圆上（对小天心者为坎，对中指者为离，在拇指侧离至坎半圆的中心为震，在小指侧半圆的中心为兑），共8个方位，即乾、坎、艮、震、巽、离、坤、兑。从兑卦运至离卦即为逆运八卦。此穴具有宽胸利膈、理气化痰、行滞消食的功能，顺运治寒、开胸膈、和五脏，逆运治热、降胃气、消宿食。
    平肝：肝穴位于手掌面，属于线性穴位。操作方法：从指根推向指尖为平肝；反之为补肝。本穴宜用泻法，少用补法。如肝虚应补时，则以肾穴代之，肾为肝之母，补肾即补肝。本穴具有平肝熄风、解热镇痉、开郁除烦、和气生血的作用。
    清肺经：肺经穴，位于无名指末节螺纹面，为小儿特定穴。《幼科推拿秘书》曰：“肺金在无名指，属气，止咳化痰，性主温和……凡小儿咳嗽痰喘，必推此”，指出该穴具有宣通肺气、化痰止咳的作用。清肺经是从无名指指根推向指尖的手法。清肺经有疏风宣肺、清热解表、化痰止咳的功效。中医认为，肺为华盖，与皮毛相表里，小儿外感发热时，外邪首犯人之藩篱（皮肤），影响肺气宣降。由此可知，清肺经不仅是对病因（外感）的治疗，还是对病机（肺失宣降）的治疗。
    清天河水：操作方法是护士将一只手的拇指放置于患儿手掌的内劳宫穴，另一只手的拇指或食指中指并拢，用指腹从患儿腕横纹处起推至肘横纹，具有清心除烦、退热解表的功效。
    推六腑：六腑穴位于前臂尺侧（前臂小指侧），从肘横纹至腕横纹，具有清热、凉血、解毒的作用。用拇指桡侧面自肘推向腕称为推六腑。《李德修小儿推拿技法》曰：“大补元精，即心血也。语虽不甚可解，但体会其意……这一穴虽为凉穴，也非一味寒凉，同时也具有壮水制火、滋阴潜阳之义。”因此，退实热、虚热均可使用该穴。
    捏脊：捏脊是用双手沿着脊柱（督脉），由下向上，边捏边推，进而治疗疾病的一种方法，有调和气血、改善食欲、增强体质的作用。
    病情观察
    患儿院外反复发热，入院后仍出现高热，体温最高可达39.2摄氏度。护理人员加强巡视，密切观察患儿的体温变化，一天测量体温4次，体温>37.5摄氏度时每小时测量1次，并给予物理降温，如减少衣被、温水擦浴、头部冷敷等，同时遵医嘱给予相应的药物降温。在降温过程中，患儿大量出汗。要注意水分摄入，及时为患儿擦干汗液，降温后注意保暖，避免患儿再次受凉；在患儿发热期间，密切观察患儿的面色、意识等。
    改善病房环境
    保持病房环境安静、整洁、明亮，减少人员走动，每日对病房开窗通风2次，每次约半小时；每日晨间进行床单、床头桌消毒等；让患儿养成良好的生活作息习惯，减少人员探视，留1名家长陪护。
    皮肤及口腔护理
    患儿出现高热时，口腔黏膜干燥，及时为患儿清洁口腔，协助患儿晨起、睡前饭后漱口、刷牙；叮嘱患儿家长给患儿穿纯棉衣物，出汗后及时更换衣物；每日保持床单干净整洁，避免患儿皮肤不适；适时给患儿修剪指甲，协助患儿勤洗澡、洗头。
    饮食护理
    患儿饮食要定量且营养均衡。护士指导家长给予患儿高蛋白、高热量、高纤维、清淡易消化的食物，忌食油腻之物、甜食、各种饮料等；告知患儿家长汤药宜温服，让患儿进食梨汁、藕汁、萝卜汁等进行食疗，帮助患儿生津止渴。
    心理护理
    患儿反复高热，患儿家长通常会比较紧张、恐惧。护士应对患儿家长解释患儿的病情，认真解答问题，及时进行健康宣教，让患儿家长了解疾病的发展过程，消除其心理负担和压力。

结论

   该患儿入院前后反复高热。我们给予口服退热药、物理降温等措施后，效果不佳，在增加小儿推拿后热退且再未复发。小儿推拿是指医者运用推、拿、按、摩、掐等不同手法刺激小儿穴位，以达到调和阴阳、疏通经络、疏风解表、解肌退热等功效的治疗方法。小儿推拿取穴简单，操作简便，容易被患儿接受、依从性强，值得在小儿外感发热中推广应用。既往研究显示，小儿推拿在不同类型的患儿发热中应用效果良好。古语有云“小儿百脉汇于两掌”，且小儿特定穴多聚集在手臂及两掌处，说明小儿气血在手臂及两掌处充沛。人体是一个有机的整体，局部和整体之间存在相互依存的关系，通过疏通两掌及手臂处的气血，可起到调节整体阴阳气血的作用，祛邪存正。故在外治法中，取经络沟通内外上下、运行气血的特性，运用推拿等多种方式刺激腧穴，以达到调整经脉气血，扶正祛邪的治疗目的，从而达到“外治即内治”的效果。本文是采用小儿推拿方法，对一例大叶性肺炎患儿进行退热。今后，我们会增加样本量，进一步探讨小儿推拿在高热患儿治疗中的应用效果。
    （作者供职于河南省中医院）